Điều trị suy tim 2014: Các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng - Phạm Nguyễn Vinh

ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2014: 
CÁC BIỆN PHÁP GIÚP CẢI 
THIỆN TIÊN LƯỢNG 
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh 
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Bệnh viện Tim Tâm Đức 
Viện Tim Tp. HCM 
1 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Các vấn đề hiện nay của suy tim 
• Suy tim là một đại dịch, do nhiều nguyên nhân 
• Suy tim là hội chứng đa cơ chế 
• Điều trị suy tim tích cực giúp phòng ngừa chuyển 
giai đoạn 
• Phòng ngừa suy tim rất cần thiết 
• Hướng tương lai: gene liệu pháp, tế bào gốc và tim 
nhân tạo 
2 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Tần suất 
suy tim 
• Thế giới: 23 triệu người lớn 
• Hoa Kỳ: 
– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi 
– Năm 2030: tần suất tăng 25% 
3 
TL: Mann LD. In Braunwald’s Heart Disease, 
2015, 10th ed, Elsevier- Saunders, p 512-540 
PREVALENCE OF HEART FAILURE 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
4 
Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ 
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim 
• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and 
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. 
Heart J 2008; 29: 2388-2442 
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực 
siêu âm tim 
NT- pro BNP; BNP 
Ít khả năng suy tim 
Chẩn đoán chưa chắc 
chắn 
Khả năng cao suy tim 
mạn 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Nguyên nhân suy tim (1) 
1. Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA 
2. Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies) 
3. Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết 
- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp 
- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng 
(GH) 
4. Bệnh cơ tim do độc chất 
- BCT do rượu 
- BCT do cocaine 
- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines, 
trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5-
fluorouracil, interferons 
5 TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the 
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Nguyên nhân suy tim (2) 
5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh 
6. Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh 
Chagas, quá mẫn 
7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác 
8. Bệnh cơ tim chu sinh 
9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt 
10. Amyloidosis 
11. Sarcoidosis 
12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo) 
6 TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the 
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
7 
Mục tiêu điều trị suy tim 
• Giảm tử vong 
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, 
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện 
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái 
cấu trúc cơ tim 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
8 
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của 
suy tim 
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 
348: 2007, 2003 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
9 
Các thuốc được 
chứng minh kéo 
dài đời sống b/n 
suy tim tâm thu 
mạn hoặc sau 
NMCT 
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal 
(2012); 33: 1787-1847 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
10 
Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng 
thuốc (ức chế kênh If (ivabradine) 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
11 
Tử vong về suy tim 
26% 
0 6 12 18 24 30 
10 
5 
0 
HR = 0.74 (0.58–0.94) 
P = 0.014 
Placebo 
Ivabradine 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
Tháng 
Cumulative frequency (%) 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
12 
Điều trị suy tim bằng phẫu 
thuật và dụng cụ 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy 
được/ b/n suy tim 
13 
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 
33: 1787-1847 
Khuyến cáo Loại MCC 
Phòng ngừa thứ phát 
ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng 
sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử 
I A 
Phòng ngừa tiên phát 
ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 
tháng điều trị nội tối ưu, khả năng sống > 1 năm, chức 
năng còn tốt, giúp giảm đột tử 
Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp 
Bệnh tim không TMCB 
I 
I 
A 
B 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III, 
IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện 
14 • TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal 
(2012); 33: 1787-1847 
Khuyến cáo Loại MCC 
QRS dạng blốc nhánh trái 
CRT-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng 
blốc nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1 
năm, chức năng tốt 
I A 
QRS không dạng blốc nhánh trái 
CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms, 
PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt 
IIa A 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim 
NYHA II 
Khuyến cáo Loại MCC 
QRS dạng blốc nhánh trái 
CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoang 
QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 
30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt 
I A 
QRS không dạng blốc nhánh trái 
QRS cần ≥ 150 ms 
IIa A 
15 
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal 
(2012); 33: 1787-1847 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
16 
Điều trị tái đồng bộ cơ tim: 
nghiên cứu CARE-HF 
TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 
1539 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
17 
Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất: 
Nghiên cứu MADIT-CRT 
TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1329 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C: 
khuyến cáo ACC/AHA 2013 (1) 
18 TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the 
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 
ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤ 
35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả 
năng sống 1 năm 
CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc 
nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc 
NYHA IV ngoại trú 
ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có 
PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới 
điều trị kèm khả năng sống > 1 năm 
CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 
150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III 
hoặc NYHA IV ngoại trú 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ 
C: khuyến cáo ACC/AHA 2013 (2) 
19 
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the 
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 
CRT/ b/n PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc 
nhánh trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III 
hoặc IV ngoại trú 
CRT/ b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp 
thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất 
ICD có lợi điểm không chắc trên b/n 
thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có 
bệnh nặng kèm theo 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của 
điều trị tái đồng bộ tim (CRT) 
• Multinte stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) 
• Multicenter In Sync Randomized Clinical Evaluation 
(MIRACLE) 
• MIRACLE ICD trial 
• CONTAK CD trial 
• Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE 
HF) trial 
• Comparison of Medical Therapy, Pacing and 
Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial 
20 
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10th ed, 
2015, Elsevier Saunders, p 512-540 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Quy trình điều trị suy tim PXTM giảm 
21 
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10th 
ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so 
với điều trị nội 
• A = Tất cả các nhóm 
• B = Nhóm có bệnh 1 
nhánh ĐMV 
• C = Nhóm có bệnh 2 
nhánh ĐMV 
• D = Nhóm có bệnh 3 
nhánh ĐMV 
22 TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Sống còn bệnh nhân ghép tim 
TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant 
2008; 27 : 937 
23 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Phẫu thuật van tim 
• Hở 2 lá thực thể: cải thiện sống còn 
• Hở 2 lá cơ năng (do bệnh cơ tim dãn nở hay do 
TMCB): 
– Cải thiện triệu chứng 
– Chưa có chứng cứ cải thiện sống còn 
• Hẹp hở van ĐMC: cải thiện sống còn 
• Hở 2 lá cơ năng = Hở 2 lá thứ phát 
• Hở 2 lá thực thể = Hở 2 lá tiên phát 
24 
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10th 
ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Sống còn hở 2 lá tiên phát/ phẫu thuật 
hay điều trị nội 
25 TL: Suri RM et al. JAMA 2013; 310: 609 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Sống còn phẫu thuật hở 2 lá tiên phát 
do thoái hoá/ phân độ NYH 
26 TL: David TE et al. circulation 2013; 127: 1485 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Dụng cụ trợ thất trái Javik 2000 
TL: Aaronson KD, Pagani FD. Braunwald’s Heart Disease, 2015, 
10th ed; Elsevier Saunders; p 590-599 27 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Tim nhân tạo SynCardia. TAH.1 
28 TL: Aaronson KD, Pagani FD. Braunwald’s Heart Disease, 
2015, 10th ed; Elsevier Saunders; p 590-599 
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng 
Kết luận 
• Suy tim là hội chứng đa cơ chế 
• Điều trị nội, quan tâm đến thuốc kéo dài đời sống: 
UCMC, ARB, chẹn beta, đối kháng aldosterone, 
Hydralazine- ISDN, Ivrabadine 
• Phẫu thuật tim; điều trị bằng dụng cụ (CRT, ICD); 
máy trợ tim 
• Hướng tương lai: thuốc mới (LCZ 696), tim nhân tạo, 
gene liệu pháp, tế bào gốc? 
29