Dùng lại kháng đông sau xuất huyết não - Nguyễn Thanh Hiền

for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 
CÁN CÂN GIỮA LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI SỬ DỤNG LẠI THUỐC KĐ 
LIỆU VẪN CÒN LỢI ÍCH KHI BẮT ĐẦU LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG/ 
CÓ XUẤT HUYẾT NÃO ĐANG ĐT KHÁNG ĐÔNG 
. Hiện chưa có nghiên cứu tiền cứu nào đánh giá lợi ích lâm 
sàng của dùng lại kháng đông sau XHN. 
 CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN 
 Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại 
XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc 
 Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông 
 Chiến lược dùng thuốc 
 Thời gian tối ưu dùng lại KĐ 
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. 
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318. 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN 
Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy 
cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau. 
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN 
 Nhóm bệnh nhân nên dùng lại kháng đông: 
• XH khi đang sử dụng KVA hoặc quá liều kháng đông 
• Do chấn thương hoạc nguyên nhân điều trị được 
• Bệnh nhân trẻ tuổi 
• Kiểm soát HA tốt 
• XH “sâu” 
• Không hoặc tổn thương nhẹ chất trắng ở não 
• Phẫu thuật lấy khối máu tụ 
• Can thiệp dị dạng mạch máu 
• Nguy cơ đột qụi cao 
 Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Paciaroni. M al: Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost 
2014; 111: 14–18. 
 Nhóm bệnh nhân không nên dùng kháng đông: 
• XH trong khi uống kháng đông chưa đạt liều điều trị 
• Đang sử dụng NOAC hoặc gián đoạn hay không đủ liều KĐ 
• Bệnh nhân cao tuổi 
• Không kiểm soát tốt HA 
• XH vùng vỏ não (thùy) 
• XHN nghiêm trọng 
• Nhiều ổ vi xuất huyết 
• Không điều trị được nguyên nhân xuất huyết 
• Nghiện rượu 
• Bắt buộc kháng KTTC kép sau PCI 
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Paciaroni. M al: Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost 
2014; 111: 14–18. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: VAN NHÂN TẠO 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: VAN NHÂN TẠO 
 Bắt buộc phải dùng lại kháng đông bất chấp nguy cơ chảy máu lại . 
 Đề nghị kháng đông khác nhau tùy theo loại van, có hay không yếu tố hình 
thành cục máu đông (rung nhĩ, huyết khối trước đây) và vị trí của van (2 
lá, đông mạch chủ). 
 Không phối hợp thêm với ASA 
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 
Gerard P Aurigemma, et al: Antithrombotic therapy for prosthetic heart valves: Indications. Uptodate 2016. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
 Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và tiền căn 
XHN, các nghiên cứu cho thấy kháng vitamin K không có lợi 
ở bệnh nhân sau XHN đặc biệt là XHN thùy. 
 Không nên dùng kháng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ 
sống sót sau XHN thùy tự phát nhưng có thể dùng sau XHN 
sâu vẫn còn các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
 BN XHN sâu một bên bán cầu và nguy cơ ban đầu của 
đột quỵ thiếu máu > 6.5%/năm, tương ứng với CHADS2 ≥ 
4 hay CHA2DS2-VASc ≥ 5, có thể có lợi khi dùng lại 
kháng đông. Nên dùng NOAC vì ít nguy cơ XHN hơn 
 Đơn trị liệu kháng kết tập TC sau XHN bất kỳ có thể được 
xem xét, đặc biệt khi có chỉ định cần thiết dùng các thuốc 
này (IIb, mức chứng cứ B) (thay đổi so với guideline trước) 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
ĐỘ AN TOÀN CỦA NOAC 
Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
TỈ SỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU CHỈNH CỦA XHN TRÊN BN 
DÙNG WARFARIN 
Shen AY, et al: J Am Coll Cardiol 50: 309-315, 2007 Multiethnic cohort of 18,867 patients hospitalized with 
first-time AF (January 1995 – December 2000) 
White 
Black 
Hispanic 
Asian 
0 1 2 3 4 5 6 7 
Hazard Ratio 
Hazard Ratio (95% CI) p Value 
White 1 - 
Black 2.05 (1.25–3.36) 0.005 
Hispanic 2.06 (1.31–3.24) 0.002 
Asian 4.06 (2.48–6.66) <0.0001 
 XHN VÀ WARFARIN Ở BN CHÂU Á 
International Journal of Cardiology 180 (2015) 246–254 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: RUNG NHĨ 
1 
Lựa chọn kháng đông uống trên quần thể RN “đặc 
biệt”, vừa có nguy cơ huyết khối thuyên tắc, vừa có 
nguy cơ cao XH 
LIỀU SỬ DỤNG 
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG 
 SAU XHN: VTE 
 Nếu bị XHN khi đang dùng kháng đông để dự phòng tái 
phát VTE, có thể ngưng nếu đã điều trị đủ 3 tháng và hết 
yếu tố nguy cơ gây VTE. 
 Nếu bệnh nhân bị VTE tự phát và nguy cơ gây VTE còn 
dài hạn hoặc chưa uống đủ 3 tháng từ khi bị XHN, quan 
tâm dùng liều kháng đông dự phòng và có thể kết hợp với 
lưới lọc tĩnh mạch 
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 
(2016): 15–24. 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
THỜI ĐIỂM DÙNG LẠI CHỐNG HUYẾT KHỐI 
  Thay đổi khá nhiều tùy thuộc vào các yếu tố chuyên biệt trên từng BN 
(Một số khuyến cáo khác lại đề nghị thời gian ngắn hơn hay dài hơn) 
 Nguy cơ XHN lan rộng cao nhất trong những ngày đầu của biến cố, 
trong khi nguy cơ huyết khối thuyên tắc và XHN tái phát lại tích lũy 
theo thời gian 
 Có thể dùng lại kháng đông sau XHN 7-10 ngày 
 Thời điểm 1 đến 2 tuần là hợp lý, nhưng có thể xem xét dùng lại sớm 
hơn hay muộn hơn ở từng BN riêng biệt, tùy theo kích thước và vị trí 
XHN, nguy cơ huyết khối thuyên tắc, nguy cơ XH lan rộng (dựa trên 
nguyên nhân chính gây XHN và mức độ kiểm soát HA) 
Majeed. A et al: Optimal Timing of Resumption of Warfarin After Intracranial Hemorrhage. Stroke. 2010;41:2860-2866. 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. 
THỜI ĐIỂM DÙNG LẠI CHỐNG HUYẾT KHỐI 
Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan 
điểm của chúng tôi: 
 Hạn chế dùng trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học) 
 Thường là sau 4 tuần nếu XHN đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não 
nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao 
 Dùng lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân XHN vùng thân 
não, tiểu não hay xuất huyết não lớn 
 Nếu phải dùng dưới 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng 
Heparin, sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống. 
 Lưu ý các biện pháp tránh XHN khi dùng KĐ 
Majeed. A et al: Optimal Timing of Resumption of Warfarin After Intracranial Hemorrhage. Stroke. 2010;41:2860-2866. 
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. 
THÔNG ĐIỆP CHÍNH 
 XHN là một biến chứng khiến cả bệnh nhân và thầy thuốc cùng QUAN 
TÂM. 
 Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi quyết định dùng lại kháng 
đông sau XHN. 
 Các yếu tố cần tính toán khi quyết định dùng lại là: loại XHN, nguy cơ 
của bệnh nhân cũng như hình ảnh đặc biệt trên MRI. 
 Những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao cần dùng lại là 
bệnh nhân mang van cơ học, rung nhĩ không do bệnh van tim với thang 
điểm đột quỵ cao (CHA2DS2-VASc ≥ 5). 
 Khi dùng lại: chọn thời điểm, thuốc kháng đông và liều lượng phù hợp. 
Ưu tiên dùng NOAC cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. 
Không nên phối hợp them với kháng tiểu cầu. 
 Cần có sự thống nhất giữa bác sĩ Tim mạch và Đột quỵ 
THÔNG ĐIỆP CHÍNH 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ 
ĐỒNG NGHIỆP 
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ 
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP