Trường hợp lâm sàng: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới - Nguyễn Tuấn Hải

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội 
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1 
• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu 
• Tiền sử: 
 THA 2 năm không điều trị. 
 Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác. 
• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người trái + rối loạn ý thức 
1 tuần trước khi vào viện. 
• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh: 
 Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO, 
 Điều trị 3 ngày, ý thức không cải thiện → BV Bạch Mai. 
• Phim chụp CT sọ não: 
 Khối tụ máu thái dương 
đỉnh 50 x 40 mm. 
 Chèn ép vào não thất 
bên. 
 Phù não 
• Khám lâm sàng: 
 Glasgow 10 điểm 
 Liệt hoàn toàn ½ người trái 
 Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO2 95% 
 Chân trái: sưng nóng đau, không phù (theo người 
nhà:xuất hiện từ 2 ngày trước). 
VỊ TRÍ TRÁI PHẢI 
Giữa đùi 67 cm 60 cm 
Bắp chân 43 cm 36 cm 
Mắt cá 23 cm 21 cm 
LÂM SÀNG 
Điểm Wells? 
Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên? 
4 
THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG 
BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 
Điểm số Wells 
Điểm 
số 
Yếu tố nguy cơ 
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm 
thời) 
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột) 
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước 
+ 1 
+ 1 
+ 1 
Dấu hiệu lâm sàng* 
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu 
Sưng toàn bộ chi dưới 
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) 
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng 
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) 
Chẩn đoán khác nhiều kha ̉ năng hơn là chẩn đoán HKTMS 
+ 1 
+ 1 
+ 1 
+ 1 
+ 1 
- 2 
Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc 
< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%) 
≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%) 
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao 
 2 
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%) 
5 
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 
Nghi ngờ HKTMS 
Làm lại siêu âm Doppler 
Xác suất lâm sàng trung 
bình hoặc cao 
Xác suất lâm sàng thấp 
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới 
Xác suất lâm sàng* 
Chẩn đoán xác 
định có HKTMS** 
Âm tính 
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh 
Dương tính 
Loại trừ 
HKTMS 
Dương tính Âm tính 
Loại trừ HKTMS 
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh 
Âm tính Dương tính 
Siêu âm Doppler 
tĩnh mạch chi dưới 
Âm tính Dương tính 
Âm tính Dương tính 
Chẩn đoán xác định 
có HKTMS** 
Loại trừ HKTMS 
Chẩn đoán xác định 
có HKTMS** 
Loại trừ HKTMS 
* Mô hình đánh giá của Wells 
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông 
Kết quả siêu âm Doppler: 
 Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo – 
đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái. 
 Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài. 
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: 
 Xét nghiệm đông máu: Bình thường 
 Chức năng gan, thận: Bình thường 
 Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64% 
Điều trị? 
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU 
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG 
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng) 
Suy thận nặng 
Suy gan nặng 
Xuất huyết não 
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển 
(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá 
tràng) 
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất 
là HIT 
Dị ứng thuốc chống đông 
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc 
phải 
Chọc dò tuỷ sống 
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập 
tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel) 
Số lượng tiều cầu <100.000/µl 
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm 
soát 
(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA 
tâm trương > 110 mmHg) 
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ 
sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu 
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, 
với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền 
đạo) 
Không dùng chống đông khi có 1 trong 
các yếu tố nêu trên. 
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi 
nguy cơ xuất huyết đã giảm 
Khuyến cáo Mức độ 
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân 
HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống 
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), 
hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị 
chống đông liều tối ưu (2) 
IC 
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 
30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên 
duy trì ít nhất 2 năm (4) 
IC 
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động 
sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc 
đeo tất áp lực y khoa 
IC 
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM 
Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
Biến chứng khi đặt lưới lọc TMC dưới? 
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
Phân loại 
Lưới lọc TMCD 
Không vĩnh viễn 
Vĩnh viễn 
Permanent 
Nonpermanent 
Tạm thời 
Có thể rút ra 
Temporary 
Retrievable 
IVC filter 
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
Biến chứng 
1. Liên quan đến thủ thuật 
Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012 
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
Biến chứng 
2. Khi theo dõi lâu dài 
Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530 
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI 
TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO 
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 
J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8 
All DVTs 
All PEs 
DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36) 
PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01) 
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 
Hematoma enlargement 
Death due to any cause 
 hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95% 
CI, 0.57–3.53; P = 0.45), 
non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR, 
0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07) 
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não, có hạn chế 
vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi 
dưới bằng heparin không phân đoạn liều dự phòng, 
heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ 
2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng 
(Cấp độ 2C). 
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận 
động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới 
bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin 
không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B). 
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed 
DỰ PHÒNG HKTM SÂU 
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU 
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2 
• Nữ, 58 tuổi, nội trợ 
• Tiền sử: 
 THA + ĐTĐtype2, điều trị đều từ 3 năm nay 
 Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây 1 năm, không 
rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng 
 Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình: nằm 
nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch 
• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái. 
• Vào Viện Tim mạch: 
 SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực 
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI 
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái. 
• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc. 
MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 
 • Đường máu: 8 mmol/l 
• HbA1C: 6,7% 
• Ure/Creatinine: 5,2/85 umol/l 
• AST/ALT: 39/44 U/L 
• Prothrombine/INR: 85% / 1,06 
CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG 
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái. 
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép bởi ĐM 
chậu phải 
 Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner có biến chứng 
huyết khối tĩnh mạch chậu trái 
 Điều trị nội khoa: 
 Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng 
 Chỉ định can thiệp? 
HỘI CHỨNG MAY – THURNER 
• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành 
TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép. 
• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới trái, tuy nhiên 
chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng 
• Chẩn đoán xác định: chụp tĩnh mạch 
 cản quang. 
• Điều trị: Chỉ điều trị khi có triệu chứng 
 lâm sàng. 
Vascular Disease Management® November 2014 
 ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
 Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K 
 Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs) 
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
 Tiêu sợi huyết qua 
đường ống thông (CDT) 
 Lưới lọc TM chủ dưới 
 Hút huyết khối (PMCT) 
 Phẫu thuật lấy huyết khối 
 Phẫu thuật lấy huyết khối + nối 
thông động tĩnh mạch tạm thời 
(AVF) 
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
 ĐIỀU TRỊ HYBRID 
 HOT 
 CDT/PMCT + AVF 
 ĐIỀU TRỊ HYBRID 
 Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi 
và đặt patch 
 Nong đặt stent TM + làm AVF 
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
 Nong tĩnh mạch và 
đặt stent 
 Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch 
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 
TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG 
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái. 
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, không ghi được 
dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải 
 Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc 
ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI 
(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting) 
ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP 
D 
1. Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày 
2. Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1 
viên/ngày 
3. Pradaxa 150 mg x 2 viên/ngày, sau khi dừng 
Lovenox. 
4. Điều trị THA và tiểu đường. 
SIÊU ÂM DOPPLER