Dự phòng toàn diện tối ưu bệnh tim mạch do xơ vữa - Trần Văn Huy

 Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim 
Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2016 
 Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular 
Disease (ASCVD) 
 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC 
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam 
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa 
Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên 
 Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa 
Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu 
ASCVD 
Lipid 
modification 
BP 
lowering 
Glucose 
lowering 
Optimal 
CV risk 
reduction 
LIFESTYLE INTERVENTION 
Antiplatelet 
 KIỂM SOÁT THA 
So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm 
nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT 
19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132 
F + NF CHD + CHF + Stroke CV Death 
-29 
-25 
-14 
-9 
-19 
-21 
-23 
-13 
3 
-19 
-40 
-30 
-20 
-10 
0 
10 
% 
SBP  ° 
(mmHg) 
-12.1 -11.7 -4.1 -3.8 -5.8 -11.3 -11.4 -5.0 -3.7 -5.7 
D BB ACEI ARB CCB D BB ACEI ARB CCB 
* * * * * * * * * 
* Khác biệt có ý nghĩa 
 ESC 2016 
All major BP lowering drug classes (i.e. 
diuretics, ACE-I, calcium antagonists, ARBs, 
and ß-blockers) do not differ in their BP-
lowering and thus are recommended as BP 
lowering treatment. 
ESC/ESH 2013 
Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
8 
Thay đổi lối sống 
•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm 
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + 
ƯCMC/ CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, 
Lợi tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr 
> 10 mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn 
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy 
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến Cáo 
VSH/VNHA 2015 
Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : 
metoprolol succinate,, bisoprolol carvedilol, 
nebivolol được ưu tiên 
Tại sao chỉ giới hạn một số chẹn beta 
9 
MERIT-HF: -Blockade improves 
survival in post-MI patients with 
HF 
Chứng Cứ Mới 2015-16 
• SPRINT 2015, SPRINT Senoir 2016: Điều trị hạ HATT tích 
cực ở BN THA từ > 18 tuổi và ngay cả > 75 tuổi có nguy cơ 
cao chọn lọc với đích <120mmHg so với <140mmHg có 
chứng cứ giảm tử vong chung, tử vong tim mạch và các 
biến cố tim mạch với phối hợp thuốc sớm với 2-3 nhóm 
thuốc. 
• HOPE 3 2016: THA nguy cơ trung bình chưa có bệnh tim hạ 
áp tích cực không có lợi. Đích HATT <140mmHg 
• CLARIFY 2016: THA & Bệnh Mạch Vành tránh hạ HA < 
120/70mmHg 
• Đích điều trị THA cần xem xét theo từng cá nhân hóa 
CHEP 2016: Chỉ định điều trị hạ HA tích 
cực đích <120mmHg (B) : 
• Bệnh tim mạch trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng HOẶC 
• Bệnh thận mạn (bệnh thận không đái thái đường, 
proteinuria <1 g/d, *mức lọc cầu thận ước đoán:20-59 
mL/min/1.73m2) HOẶC 
• Thang điểm nguy cơ TM toàn thể Framingham 10 năm 
>15% HOẶC 
• Tuổi ≥ 75 
Bệnh nhân có một hoặc nhiều chỉ định trên cần điều trị hạ 
áp tích cực 
*Four variable MDRD equation 
Hypertension Canada’s 2016 CHEP 
Cẩn trọng & chống chỉ định hạ áp tích cực 
HATT <120mmHg 
• Hạn chế hoặc Không có chứng cứ 
– Suy tim (EF <35%) hoặc nhồi máu cơ tim gần (trong vòng 3 tháng) 
– Chỉ định chẹn beta khi chưa dùng 
– Người già suy yếu, sống cơ sở từ thiện 
• Chứng cứ không bao gồm (Inconclusive evidence) 
– Đái tháo đường 
– Tiền sử đột quỵ 
– eGFR < 20 ml/min/1.73 m2 
• Chống chỉ định 
– Bệnh nhân không muốn hoặc không tuân thủ dùng nhiều thuốc 
– Không theo dõi HATT chính xác 
– THA thứ phát 
Hypertension Canada’s 2016 CHEP 
 THA < 80 Tuổi : Đích HATT < 140 mmHg. Có 
thể xem xét đích < 120 mmHg nếu nguy cơ 
cao và dung nạp được nhiều loại thuốc IIb B 
 KIỂM SOÁT LIPID MÁU 
 JACC VOL . 68 , NO . 1 , 2016 Lloyd-Jones et al. JULY 5, 2016: 92 – 125 
Clinical Implications 
• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without 
CVD 
• BP lowering benefits only those with elevated BP 
• Combined BP & cholesterol lowering: 
– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits 
from both BP lowering and statin) 
• In others, 30% RRR from statin alone 
• Pragmatic strategy: 
– No Lipid or BP entry criteria or targets 
– No Dose titration 
– Infrequent safety monitoring 
 Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and 
widely applicable 
37 JACC VOL . 68 , NO . 1 , 2016 Lloyd-Jones et al. JULY 5, 2016: 92 – 125 
 2016 ESC/EAS Guidelines for the 
management of dyslipidaemias 
HOPE 3 2016: Clinical Implications 
• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without CVD 
• Combined BP & cholesterol lowering (Rosuvastatin 10mg): 
– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits 
from both BP lowering and statin) 
• In others, 30% RRR from statin alone 
• Pragmatic strategy: 
– No Lipid or BP entry criteria or targets 
– No Dose titration 
– Infrequent safety monitoring 
 Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and 
widely applicable 
37 
N engl j med 374;21 nejm.org May 26, 2016 
Mendelian Randomization Study: Effect of 1 
mmol/L lower LDL-C & 10 mmHg lower SBP on 
Major Cardiovascular Events. N= 62,199 
SBP and LDL-C have 
independent, 
multiplicative 
and cumulative effects 
on CVD risk 
Ference BA, Ference TB, Brook RD, et al. A naturally randomized trial comparing the effect of long-term exposure to 
lower LDL-C, lower SBP, or both on the risk of cardiovascular disease. Presented at: European Society of Cardiology 
Congress 2016. August 29, 2016. Rome, Italy 
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU 
A1C <7.0%* 
Đường máu mao mạch trước 
ăn 
80–130 mg/dL* 
 (4.4–7.2 mmol/L) 
Đỉnh đường máu mao mạch 
sau ăn† 
<180 mg/dL* 
(<10.0 mmol/L) 
Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường huyết – 
ADA/EASD 2015 -2016 
 Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người lớn không mang thai 
* Mục đích dựa theo cá nhân hóa. 
†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất. 
ADA. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2016;39 (suppl 1):S46. Figure 7.2; 
adapted with permission from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2016;38:140-149 
ADA. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S43. Figure 7.1; 
adapted with permission from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2015;38:140-149 
Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường 
huyết – ADA/EASD 2015 
Empagliflozin Liraglutide 
LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU 
• Dự phòng 
tiên phát: 
USPSTF 2016 
 Aspirin Use to Prevent 
Cardiovascular Disease 
and Colorectal Cancer: 
Preventive Medication 
• Dự phòng thứ phát 
Chống ngưng tập 
tiểu cầu: Aspirin, 
Ức chế P2Y12, 
Kiểm sóat HA: 
AECI/ARB, Lơi 
Tiểu, BB, CA, 
Hạ lipid máu: 
Statin, Ezeti.. 
Fenofibrate. 
PSCK9 
Kiểm sóat đường máu: 
Metformin, SE ,TZDs, 
GLP, DPPIV, SGLT2,IN, 
Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ? 
Tuân Thủ Của Bệnh Nhân 
Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị 
và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp 
thỏa đáng 
Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp 
nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo. 
Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản 
hồi. Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ 
Kết Luận 
• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn 
diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa 
• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình 
chuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc BAO GỒM KiỂM SOÁT 
HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU CÙNG CHỐNG NGƯNG TẬP 
TIỂU CẦU ngay từ khi mức có nguy cơ ASCVD đến khi đã xảy ra 
các biến cố tim mạch . 
• Điều trị THA với vai trò BB vẫn thuốc có thể chọn lựa hàng đầu và 
kết hợp hạ HA cùng hạ LDL đã có chứng cứ giảm các biến cố tim 
mạch mạnh 
• Cần có sự hợp tác chặc chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, 
nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước