Bài giảng Xử trí tắc động mạch phổi cấp - Hoàng Bùi Hải

ence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
47 
Có thể cho BN ra viện sớm được không? 
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir 
Crit Care Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Epub 2005 Jul 14. PubMed PMID: 16020800; PubMed Central PMCID: PMC2718410. 
48 
ESC guideline 2008 thế nào? 
49 
ESC guideline 2008 thế nào? 
50 
• Nếu lâm sàng nghi ngờ cao, nên tiêm thuốc chống đông 
trong lúc chờ kết quả CĐ xác định (Grade 2C). 
• Lâm sàng nghi ngờ ở mức độ trung bình, nên tiêm 
thuốc chống đông nếu thời gian chờ kết quả >4 giờ 
(Grade 2C). 
• Nếu nghi ngờ lâm sàng thấp, không cần tiêm thuốc 
chống đông nếu kết quả về trong vòng 24 giờ (Grade 
2C). 
Nghi ngờ TĐMP, trong lúc chờ đợi (CT, SÂ), có phải dùng chống 
đông kinh nghiệm không? 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
51 
• Khi TĐMP đã được khẳng định, tiêm thuốc chống đông luôn 
(Grade 1B). 
• Uống warfarin (Coumadin) cùng ngày với ngày tiêm thuốc chống 
đông; không khuyên trì hoãn (Grade 1B). 
• Tiếp tục thuốc chống đông đường uống ít nhất 5 ngày, cho dù INR 
có đạt 2.0 sớm hơn (Grade 1B). 
• Tiếp tục tiêm thuốc chống đông cho đến khi INR đạt 2.0 trong 24 
giờ hoặc hơn (Grade 1B). 
Sau khi đã TĐMP đã được chẩn đoán, điều trị thế nào? 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest 
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
52 
ACCP cáo khuyến heparin TLPTT (enoxaparin, Lovenox) hoặc fondaparinux > heparin 
không phân đoạn (Grade 2B-C). 
Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được dùng cho: 1) hấp thu qua tiêm dưới 
da không tốt, 2) đang được xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết. 
Với heparin TLPTT (enoxaparin), ACCP gợi ý sử dụng phác đồ dùng 1 lần/ngày 
hơn là 2 lần/ngày. (Grade 2C)- Khác với ESC 
 Tuy nhiên FDA công nhận cả enoxaparin 1.5 mg/kg 1 lần/ngày, và 1 mg/kg 2 lần/ngày. 
Thuốc chống đông nào được khuyến cáo tiêm cho BN TĐMP cấp? 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
53 
ESC guideline 2008 thế nào? 
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP 
 Béo quá hoặc gầy quá: 144 đến 165 Kg [1] nên theo dõi kháng Xa sát; thấp (< 
45 kg nữ, < 57 kg nam) tăng hiệu quả của heparin TLPTT, ngay cả khi dự phòng. 
Liều heparin TLPTT cần được cho theo cân nặng hiện tại của BN và định lượng 
kháng Xa đều đặn [2]. 
 Suy thận: vừa hoặc nhẹ (MLCT 30 - 80 mL/ph), không thay đổi liều heparin 
TLPTT, nặng (MLCT <30 mL/phút) nói chung không nên điều trị bằng heparin 
TLPTT vì hoạt động kháng Xa tích lũy nhiều, khuyến cáo heparin không phân 
đoạn [1]. Nếu enoxaparin được sử dụng cho BN suy thận, nên giảm một nửa liều 
với BN suy thận nặng. 
Một số trường hợp đặc biệt 
1. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al (2012). Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of 
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest; 141:e24S. 
2. Duplaga BA, Rivers CW, Nutescu E (2001). Dosing and monitoring of low-molecular-weight heparins in special populations. 
Pharmacotherapy; 21:218. 
Severity 
Embolism size Cardiopulmonary Status 
100 
70 
30 
10 
0 
M
o
rt
al
it
y 
Sudden Death 
Cardiac Arrest 
Shock 
Outcome in Pulmonary Embolism 
Risk Stratification 
Hemodynamica
lly Stable & RV 
Normal 
Infliction Point 
* Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% 
Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004) 
TĐMP cấp HĐÔĐ, không bệnh lí khác đi kèm: 
TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH 
* Tỷ lệ TV rất thấp nếu được dùng thuốc chống đông 
TV do TMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP được điều trị bằng Heparin đơn thuần 
TV TMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học 
Alteplase vs Heparin Acute PE Assessing RV 
Function and Perfusion in Hemodynamically 
Stable Patients 
Improvement RV wall 
motion 24 hrs 
39% 17% 
 PVED Area 24 hours 27.5  24 25  25.3 
 Pulmonary perfusion 14.6% 1.5% 
Recurrent PE 0% 9% 
Mortality 0% 3.6% 
Rt-PA Heparin 
Goldhaber Lancet 1993; 341:507-11 
2 fatal 
 3 non-fatal 
All RV 
Dysfxn 
Major Pulmonary Embolism 
Thrombolytic Therapy - MAPPET 
 Lysis (24%) Heparin (76%) 
Mortality 4.7% 11.1% 
Recurrent PE 7.7% 18.7% 
Major bleed 21.9% 7.8% 
• Clinical factors  death: syncope,  BP, CHF, COPD 
• Primary lysis independent predictor of survival 
• Caution!! Heparin group old, CHF, COPD 
RV Dysfxn +  BP-No pressors (719) 
Konstantinides Circ 1997; 96:882-888 
Non-shock Mortality Thrombolytic Therapy 
Patients Mortality 
Lytic % (N) Heparin % (N) Heparin Lytic Study 
UPET ’73 Urokinase 73 73 2.7% (2) 8.2% (6) 
Marini ’88 Urokinase 20 10 0% 0% 
PIOPED ’90 rt-PA 9 4 11.1% (1) 0% 
Levine ’90 rt-PA 33 25 3.0% (1) 0% 
PAIMS 2 ’92 rt-PA 20 16 10% (2) 6.3% (1) 
Goldhaber ’93 rt-PA 46 55 0% 3.6% (2) 
Konstantinides ’02 
rt-PA 
118 138 3.4% (4) 2.2% (3) 
Total 319 321 3.1% (10) 3.7% (12) 
Submassive Complicated Pulmonary Embolism 
The role of Thrombolysis 
Early Lytic Treatment of Submassive Pulmonary 
Embolism: Clot Dissolving Therapy With Alteplase 
Plus Heparin Vs Heparin Alone 
Chest 
2003 
• Randomized, DB, multicenter trial 
• 256 pt 
• PE confirmed by HP V/Q scan, spiral CT or angiogram 
• Normal BP 
• RV dysfunction (Echo, ECG or SG catheter) 
Submassive Complicated Pulmonary Embolism 
The role of Thrombolysis 
Primary endpoint: 
• In-hospital mortality 
• Worsening circulation 
• Need for additional therapy (surgical embolectomy 
or adding vasoactive drugs for shock) 
Secondary endpoint: 
• 30-days mortality 
• Recurrent PE 
Submassive Complicated Pulmonary Embolism 
The role of Thrombolysis 
Results: 
• The composite primary end point occurred in 11% in 
alteplase group Vs 24.6% in Heparin group (p=0.0058) 
• In hospital mortality was the same in both group (2.4% 
Vs 2.2%), (p=NS) (intention to treat) 
• Major bleeding was NS (1% Vs 3%), (p=NS) 
• No significant differences in secondary endpoint 
Submassive Complicated Pulmonary Embolism 
The role of Thrombolysis 
Conclusion: 
Administrating the clot-dissolving drug, alteplase, early 
in the course of massive pulmonary embolism prevents 
worsening of the disease, and is not associated by 
increase risk of side effect. 
Submassive Complicated Pulmonary Embolism 
The role of Thrombolysis 
67 
Thuốc kháng vitamin K warfarin/coumadin cho TĐMP? 
68 
ACCP lần thứ 9: có 2 khuyến cáo mức 1B: 
•Đích INR 2.5 (từ 2.0 – 3.0). Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, kể cả 
bệnh nhân có nguy cơ cao (H/c KT kháng Phospholipid với tiền sử huyết 
khối động mạch, tĩnh mạch, khuyến cáo mức 2B). 
•Không lấy định lượng thuốc để xác định liều điều trị. 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
Thuốc kháng vitamin K cho TĐMP? 
69 
• Kiểm tra INRs mỗi 3 tháng (12 tuần). (Grade 2B) 
• Khi muốn thay đổi Warfarin thì cần phải kiểm tra lại (Grade 2C) 
• INR có thể cho phép dao động 0.5 dưới và trên ngưỡng điều trị (INR: 
1.5 - 2.5, HKTMS/ TĐMP) — INR từ 1-2 tuần (Grade 2C). 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ KHÁNG VITAMIN K ĐƯỜNG UỐNG 
70 
• INRs đến10, nếu không chảy máu, không cần cho vitamin K hoặc sản phẩm 
plasma. Chỉ cần dừng warfarin và kiểm tra lại INR thường xuyên. (Grade 2B) 
• INRs > 10 không bằng chứng chảy máy, cho vitamin K uống (Grade 2C) 
• Chảy máu lớn khi kết hợp warfarin bất cứ liều nào, vitamin K 5 hoặc 10 mg (cho 
tĩnh mạch chậm, Grade 2C) 
Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 
Xử trí quá liều kháng vitamin K 
3. CHẤP NHẬN CỦA BỆNH NHÂN 
2. NGUY CƠ CHẢY MÁU 
 (a)., (b)., (c) .. 
1. NGUY CƠ TÁI PHÁT 
 (a)., (b)., (c) .. 
THỜI GIAN DÙNG CHỐNG ĐÔNG 
ACCP 2012 Guidelines: Highlights 
[Kearon C et al. Chest 2012;141(2)(Suppl):e419S-e494S] 
• Surgery-associated DVT/PE: recommend 3 months. (1B) 
• Non-surgical transient risk factor: recommend 3 months over 6 
or more months. (1B) 
• Unprovoked DVT/PE and low/intermediate risk for bleeding: 
suggest extended anticoagulation (2B). High bleeding risk: 3 
months (1B). 
• Cancer patient with DVT/PE: recommend/suggest extended 
therapy. LMWH rather than VKA (2C). 
Treatment beyond Acute Period 
73 
Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới 
74 
TÓM LẠI 
1. Hồi sức: Oxy, thở máy Vt thấp, truyền dịch hạn chế 
2. Phân loại TĐMP dựa vào rối loạn huyết động và RLCN thất phải, 
marker Troponin, Pro-BNP... 
4. Thuốc tiêu sợi huyết: TĐMP HĐKÔĐ hoặc một số trường hợp có rối 
loạn chức năng thất phải, tổn thương cơ tim, xu hướng dẫn đến HĐKÔĐ 
6. Các biện pháp lấy bỏ huyết khối: Khi có CCĐ với TSH hoặc TSH không 
có tác dụng. 
3. Heparin TLPT thấp (enoxaparin) hoặc Fondaparinux: cho BN TĐMP 
HĐÔĐ; Heparin chuẩn: TĐMP HĐKÔĐ. 
5. Phin lọc TMC dưới: TĐMP có nguồn gốc HKTM sâu, gần CCĐ với thuốc 
chống đông hoặc chống đông tốt nhưng tái phát