Bài giảng Suy tim - Phạm Văn Quang

SUY TIM 
TS . BS. PHẠM VĂN QUANG 
Giảng viên chính Bộ môn NHI 
MỤC TIÊU 
1. Hiểu được sinh lý bệnh suy tim 
2. Kể được các nguyên nhân gây suy tim 
3. Trình bày được TCLS & CLS suy tim 
4. Nắm được tiêu chuẩn  suy tim 
5. Nắm được nguyên tắc điều trị suy tim 
6. Sử dụng đúng chỉ định và liều lượng một số thuốc trong điều trị suy tim 
ĐẠI CƯƠNG 
Định nghĩa : Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ thể 
Sinh lý bệnh : 
Cung lượng tim = V nhát bóp  tần số tim 
 phụ thuộc 4 yếu tố : 
	- Tần số tim 	- Tiền tải 
	- Hậu tải 	- Sức co bóp cơ tim 
Cung lượng tim 
Nhịp tim 
Lượng máu bơm / một nhịp 
Tiền tải 
Co bóp cơ tim 
Hậu tải 
Sức cản ngoại biên 
Luật Frank – Starling: V cuối tâm trương càng tăng thì lực thất bóp máu càng mạnh . 
	 Khi V cuối tâm trương vượt quá giới hạn dự trữ tiền tải thì lực thất bóp máu không tăng mà lại giảm 
P cuối t.trương 
Cung lượng tim 
Tim bình thường 
Suy tim 
Cơ chế bù trừ khi có suy tim : 
- Tăng hoạt hệ TK tự chủ : tăng tiết catécholamin , giảm sự kiểm soát phó giao cảm với tim 
- Kích hoạt Rénin Angiotensin Aldosterone ở thận : làm co động mạch ( tăng hậu tải ), co TM ( tăng tiền tải ), làm ứ muối nước . 
- Kích thích sự bài tiết ADH: giữ nước , co mạch mạnh 
- Yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (ANP) tăng trong máu : tăng sự bài tiết natri 
NGUYÊN NHÂN 
Bệnh tim bẩm sinh : 
- Shunt T-P lớn : CIV, PCA, CIA  
- Tắc nghẽn đường thoát thất (T) hay (P): hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMP  
- Bệnh TBS phức tạp : thân chung ĐM, chuyển vị ĐMC, teo van 3 lá , bất thường TM phổi về tim  
- Bệnh cơ tim : phì đại , dãn nỡ 
Bệnh tim mắc phải : 
- Thấp tim 
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
- Viêm cơ tim 
NGUYÊN NHÂN 
Rối loạn nhịp tim 
Cao huyết áp 
Quá tải 
Thiếu máu nặng , cường giáp , suy giáp  
Các yếu tố thúc đẩy suy tim : 
Nhiễm trùng , rối loạn nhịp tim , rối loạn điện giải , chuyển hóa , thiếu máu  
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 
Cơ chế : do cung lượng tim thấp 
	 sung huyết phổi , mạch hệ thống 
Triệu chứng cơ năng : 
- Khó thở , mệt , ho 
- Chán ăn , bỏ bú , ói 
- Quấy khóc , bứt rứt 
- Tiểu ít 
- Da xanh , chi lạnh ẩm , vã nhiều mồ hôi 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 
Triệu chứng thực thể : 
- Nhịp tim nhanh , nhịp ngựa phi (Gallop) 
- Tim to: mỏm tim vượt quá đường trung đòn 
- Thở nhanh . Phổi có ran ẩm , ran rít hay ngáy 
- Ứ trệ tuần hoàn hệ thống : gan to, TM cổ nổi , phản hồi gan -TM cổ (+), phù chân mặt 
- Huyết áp có thể thấp hoặc kẹp 
CẬN LÂM SÀNG 
XQ phổi thẳng : tim to,  tuần hoàn phổi thụ động hoặc chủ động ,  TDMP, TDMT 
ECG: dấu dày nhĩ , dầy thất , nhịp tim nhanh , RLNT 
Siêu âm tim : 
- Chức năng thất trái  : 
	EF  (BT 60-80%); SF  (BT 28-42%) 
- Co bóp cơ tim giảm , dãn nỡ các buồng tim 
- Phát hiện các bất thường các van tim , vách ngăn tim , mạch máu lớn  
BNP (B-type Natriuretic Peptide): có giá trị trong  rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim 
CHẨN ĐOÁN 
Trẻ lớn : tiêu chuẩn Framingham 
 (+):  1 tiêu chuẩn chính +  2 tiêu chuẩn phụ 
Tiêu chuẩn chính : 
- Khó thở kịch phát đêm 	- Gallop T3 
- Tĩnh mạch cổ nổi 	-  CVP (>16 cmH2O) 
- Ran ở phổi 	- Phản hồi gan -TMC (+) 
- Tim to	- Phù phổi cấp 
Tiêu chuẩn phụ : 
- Phù chi	- Ho ban đêm 
- Khó thở khi gắng sức 	- Gan to 
- Tràn dịch màng phổi 	- Nhịp tim nhanh (  120 l/p) 
Tiêu chuẩn chính hoặc phụ: 
- Sụt cân  4,5 kg trong vòng 5 ngày điều trị 
CHẨN ĐOÁN 
Trẻ nhỏ và nhủ nhi : dựa lâm sàng 
Cơ năng : 
- Bú kém , bú lâu 	- Chậm tăng cân 
- Khó thở 	- Ho kéo dài , khò khè 
- Bứt rứt 	- Vã mồ hôi 
- Tiểu ít 	 
Thực thể : 
- Thở nhanh 	- Phổi có ran ẩm , ngáy 
- Tim nhanh , Gallop	- Gan to 
- Da xanh , lạnh , ẩm 	- Phù (ít gặp) 
PHÂN ĐỘ SUY TIM 
TRẺ LỚN: THEO NYHA 
Độ I: không bị hạn chế trong vận động: 
vận động thông thường không gây mệt, hồi hộp / khó thở 
Độ II: giới hạn vận động nhẹ: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở 
Độ III: giới hạn vận động nhiều: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ gây mệt, hồi hộp / khó thở. 
Độ IV: giới hạn vận động hoàn toàn: khó thở, mệt ngay cả khi nghỉ ngơi, và làm bất cứ việc gì 
PHÂN ĐỘ SUY TIM 
TRẺ NHỎ, NHỦ NHI: THEO ROSS 
Độ I: không giới hạn hoạt động, không triệu chứng 
Độ II: khó thở khi gắng sức, không ảnh hưởng đến sự phát triển 
Độ III: khó thở nhiều / đổ mồ hôi nhiều khi bú hoặc gắng sức. Kéo dài bữa ăn, chậm phát triển 
Độ IV: có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, co kéo, vã mồi hôi 
ĐIỀU TRỊ 
NGUYÊN TẮC 
- Điều trị hỗ trợ 
- Điều trị đặc hiệu : 
	. Giảm tiền tải 
	. Tăng sức co bóp cơ tim 
	. Giảm hậu tải 
	- Điều trị nguyên nhân 
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ 
- Nằm đầu cao ( tư thế ½ Fowler) 
- Thở oxy ( nếu suy tim nặng ) 
- Giảm tiêu thụ oxy: 
	. Nghỉ ngơi , tránh kích thích hay xúc động 
	. Hạ sốt 
- Hạn chế muối nước : 
	. Nước : 1/2 – 2/3 nhu cầu 
	. Muối : ăn lạt 
- Điều trị các yếu tố thuận lợi : 
	. Nhiễm trùng , Thiếu máu 
	. Toan máu , hạ đường huyết , RLĐG 
	. Ngưng thuốc có hại ( ức chế  , calci ..) 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI 
 1. Lợi tiểu : 
Chỉ định : sung huyết phổi , suy tim ( suy tim phải ) 
Chống chỉ định : 
- Sốc ( dù là sốc tim ) 
- Vô niệu , suy thận 
- Dị ứng thuốc 
Liều luợng : 
- Furosemide ( Lasix ): lợi tiểu mạnh , tác dụng nhanh , dùng trong suy tim nặng 
. TM : 1 mg/kg/ lần 
. Uống : 2-3 mg/kg/ ngày chia 2 lần 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI 
 1. Lợi tiểu : 
- Thiazides : lợi tiểu trung bình , dùng điều trị duy trì 
	. Chlorothiazide ( Diuril ): 20-30 mg/kg/ ngày chia 2 lần 
	. Hydrochlorothiazide (Hydro- diuril ): 2-3 mg/kg/ ngày chia 2 lần uống 
- Spironolactone ( Aldactone ): lợi tiểu nhẹ - tbình , giữ kali, 1-3 mg/kg/ ngày chia 2 lần uống 
Theo dõi : ion đồ (Na, K), chức năng thận 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI 
 2. Dãn tĩnh mạch ( nhóm Nitrate): 
- Isosorbide dinitrate ( Risordan ) 
Chỉ định : sung huyết phổi không đáp ứng với lợi tiểu 
Liều : 
- Ngậm dưới lưỡi : 0,25-0,5 mg/kg/ lần 
- Uống : 1 mg/kg/ ngày chia 3 lần 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM 
1. Glycosides trợ tim ( Digoxin ) 
Chỉ định : sức co bóp cơ tim giảm ( lâm sàng , EF  , SF  ) 
Chống chỉ định : 
- Bloc A-V độ II, III 
- Hẹp phì đại dưới van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại 
- Hội chứng Wolf-Parkinson-White 
- Ngộ độc Digitalis 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM 
1. Glycosides trợ tim ( Digoxin ) 
Cách dùng : 
- Cấp cứu : đường tĩnh mạch 
 bình thường : đường uống 
- Tấn công / 24 giờ đầu : 1/2-1/4-1/4 tổng liều mỗi 8 giờ . Sau đó 12 giờ chuyển sang duy trì 
- Hoặc cho duy trì ngay từ đầu 
- Hỏi tiền căn dùng Digoxin trước đó ( liều , thời gian ) 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM 
1. Glycosides trợ tim ( Digoxin ) 
- Liều tấn công uống : 
	. Sơ sinh non tháng : 20  g/kg/ngày 
	. Sơ sinh đủ tháng : 30  g/kg/ngày 
	. < 2 tuổi : 40  g/kg/ngày 
	. > 2 tuổi : 30-40  g/kg/ngày 
	. > 10 tuổi : max 0,5mg/ngày 
- Liều tấn công TM = 75% liều tấn công uống 
- Liều duy trì = 1/4-1/3 liều tấn công 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM 
1. Glycosides trợ tim ( Digoxin ) 
Theo dõi : 
- ECG, ion đồ máu (kali), chức năng thận 
- Nồng độ Digoxin máu (0,5-2 ng /ml) 
- Dấu hiệu ngộ độc Digoxin : nôn ói , ngoại tâm thu , PR kéo dài , bloc nhĩ thất độ II,III, nhịp nhanh trên thất , rung cuồng nhĩ  
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM 
2. Dopamine và Dobutamine : 
Chỉ định : sốc tim 
Liều : 
- Dobutamine : 5-10  g/kg/phút 
- Dopamine: 5-10  g/kg/phút 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM HẬU TẢI 
Thuốc dãn động mạch 
	- Ức chế men chuyển được ưu tiên lựa chọn 
Chỉ định : 
- Suy tim nặng không đáp ứng với điều trị trợ tim + lợi tiểu 
- Dùng sớm trong hở van 2 lá , hở van ĐMC, CIV 
Liều lượng : 
- Captopril ( Capoten , Lopril ): 0,5-3 mg/kg/ ngày chia 3 lần uống 
Theo dõi : mạch , huyết áp , chức năng thận , kali máu 
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 
- Thấp tim tiến triển 
- Cao huyết áp 
- Rối loạn nhịp tim 
- Bệnh tim bẩm sinh 
- Thiếu máu , cường giáp , suy giáp  
?