Tổng quan chỉ định và các phương pháp tạo nhịp tim tạm thời - Nguyễn Duy Toàn

g R (bình thường > 5 mV) 
 Chọn chế độ tạo nhịp (pacing mode) 
• Synchronous pacing mode (Demand mode): bảo tồn nhịp nội tại 
của bệnh nhân, chỉ phát nhịp khi tần số tim của bệnh nhân thấp 
hơn tần số cài đặt 
• Asynchronous pacing mode (Fixed mode): tạo nhịp cố định, không 
phụ thuộc vào nhịp nội tại của bệnh nhân 
Tạo nhịp thành công: không chỉ nhìn vào ECG mà sờ thấy mạch 
lớn nảy 
II. Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch 
(Transvenous pacing) 
Hệ thống tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch 
1. Máy tạo nhịp: 
 Một buồng 
 Hai buồng 
2. Dây điện cực 
3. Cáp nối 
Điện cực tạo nhịp 
Unipolar Bipolar 
the negative electrode is in contact with the 
heart and the positive electrode is located 
elsewhere on the body 
The negative (distal) and positive (proximal) 
electrodes are in contact with the heart 
Cáp nối 
 Quan sát điện cực 
• Distal = Cực âm 
• Proximal = Cực dương 
 Gắn cáp nối 
với máy tạo nhịp 
So sánh tạo nhịp một buồng và hai buồng 
Tạo nhịp Kỹ Thuật Chế độ tạo nhịp Đồng bộ nhĩ thất 
Một buồng Điện cực ở mỏm thất 
phải 
Dễ thực hiện hơn hai 
buồng 
VVI, Mất đồng bộ nhĩ thất 
Hai buồng 1 điện cực nhĩ phải 
1 điện cực thất phải 
AAI, DDD, DDI, VVI. Đồng bộ nhĩ thất 
Tạo nhịp hai buồng A-V giúp tăng cung lượng tim 20-30 % so với tạo 
nhịp 1 buồng thất 
Tạo nhịp nhĩ – thất khi huyết động của bệnh nhân không ổn đinh với 
tạo nhịp thất đơn thuần 
Kỹ thuật đặt tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch 
Vị trí đường vào 
Internal Jugular Vein 
Subclavian Vein 
Femoral Vein 
Brachial Vein 
External Jugular Vein 
Các phương pháp đặt điện cực 
1. Dưới màn huỳnh quang tăng sáng 
Các phương pháp đặt điện cực 
2. Hướng dẫn của điện tim 
-Điện cực điện tim được gắn vào đầu xa của 
 điện cực tạm thời 
-Khi điện cực tiếp xúc với nội tâm mạc 
thất phải, thì ST chênh lên. 
Các phương pháp đặt điện cực 
3. Hướng dẫn của áp lực 
 RA = 0-8 mm Hg 
 RV = 15- 30 mmg Hg 
4. Dưới hướng dẫn của siêu âm tim 
5. Đặt ‘mù’ - Unassisted (Blint) 
 - Dựa vào chiều dài điện cực 
Đường vào TM phía trên: RV 30-35 cm 
Đường vào TM đùi: RV 60 - 65 cm 
Cài đặt các thông số cho máy tạo nhịp 
 Kiểm tra pin 
 Chọn chế độ tạo nhịp 
 Cài đặt tần số 
 Cài đặt Output 
 Cài đặt ngưỡng nhận cảm 
(Sensitivity) 
Bảng mã tạo nhịp theo NASPE/BPEG 
Chamber(s) Paced 
A = atrium 
V = ventricle 
D = dual (both atrium 
 and ventricle) 
O = none (Off pacing) 
1st Letter 
Chamber(s) Sensed 
A = atrium 
V = ventricle 
D = dual 
O = none (Off) 
2nd Letter 
Response to Sensing 
I = inhibit 
 (Demand mode) 
T = triggered (Tracking) 
D = dual 
O = none (Asynch) 
3rd Letter 
V V I 
Buồng tạo nhịp (Chamber paced) 
Buồng nhận cảm (Chamber sensed) 
Đáp ứng với nhận cảm 
(Action or response to a sensed event) 
 Chỉ thị pin sắp hết 
Chỉ thị pin sắp hết 
Kiểm tra pin 
Kiểm tra trạng thái pin 2 lần/ngày 
Cần thay pin mới cho mỗi bệnh nhân 
Cài đặt chế độ tạo nhịp 
 Tạo nhịp đồng bộ - Synchronous pacing (Demand pacing, VVI) 
 Máy tạo nhịp nhận cảm nhịp nội tại của bệnh nhân 
 Máy chỉ phát nhịp khi nhịp của bệnh nhân chậm hơn nhịp cài đặt 
 Tạo nhịp không đồng bộ - Asynchronous pacing (Fixed pacing, VOO) 
for Emergency pacing 
 Máy tạo nhịp luôn phát nhịp không phụ thuộc vào nhịp nội tại 
Cài đặt tần số 
• Trong ngừng tim: tần số 80/phút 
• Điều trị bệnh nội khoa: 70 - 90 /phút 
• A-V Blốc: 60/phút 
• Trong phẫu thuật: 90-110/phút 
Trong kích thích vượt tần số 
Tạo từ 10-20 nhịp với tần số cao hơn nhịp nội tại của bệnh nhân từ 
8-15 nhịp (10%) 
Cài mức năng lượng - Setting Output 
Kiểm tra ngưỡng kích thích 
(Threshold) 
Cài đặt sao cho đảm bảo tạo 
nhịp ổn định và thành công 
Kiểm tra ngưỡng kích thích (Threshold) 
 Đặt tần số >10 nhịp so với nhịp nội tại 
 Giảm output dần cho tới khi không còn dẫn nhịp 
 Ngưỡng kích thích là giá trị Output thấp nhất mà vẫn kích 
thích được cơ tim 
 Ngưỡng kích thích tốt (output) <1.5 mA 
3mA 2mA 1mA 4mA 5mA 
Threshold 1.5 mA 
Cài đặt Output tạo nhịp (Setting output) 
Output lớn hơn từ 3-5 lần 
ngưỡng kích thích 
Không cấp cứu: 5- 10 mA 
Cấp cứu: 15- 20 mA 
Cài đặt nhận cảm (Setting Sensitivity) 
 Nhằm phát hiện nhịp nội tại của bệnh 
nhân 
 Ngưỡng nhận cảm là biên độ P, hoặc 
QRS máy tạo nhịp có thể phát hiện 
được (Sense) 
 Ngưỡng nhận cảm là cơ sở xác định 
tạo nhịp đồng bộ hay không đồng bộ 
Kiểm tra nhận cảm (Sensing Test) 
 Cài đặt nhịp của máy thấp hơn ít nhất 10 nhịp 
nội tại 
 Đặt Output < 0,1 mA  tránh tạo nhịp 
 Cài SENSITIVITY từ 0.5mV. 
 Quan sát đèn SENSE indicator nhấp nháy, và 
không có tạo nhịp 
 Giảm Sensitivity tới khi đèn chỉ thị Pace nháy 
 Ngưỡng Sensing P ≥ 2.0mV, R ≥ 6 mV 
 Cài Sensitivity: bằng 25% - 50% ngưỡng test 
nhận cảm 
Cài đặt chương trình cho máy tạo nhịp tạm thời 
• Chế độ (Mode selection): thường là đồng bộ (Demand) pacing - VVI 
• Tần số tạo nhịp (Pacing Rate): 60 nhịp/phút 
• Output: 3-5 lần ngưỡng kích thích (5-7 mA) 
• Nhận cảm (Sensitivity): 25-50 % ngưỡng nhận cảm(2-3 mV) 
• Kích thích vượt tần số (Overdrive pacing): 
• Để cắt cơn nhanh thất, nhịp nhanh trên thất 
• Tạo từ 10-20 nhịp với tần số cao hơn nhịp nội tại của bệnh nhân từ 
8-15 nhịp (10%) 
• Tác dụng không mong muốn: rung nhĩ, rung thất. 
Tạo nhịp đồng bộ (Synchronous pacing) 
 Nhận cảm các hoạt động điện của tim 
 Chỉ tạo nhịp khi cần thiết 
 Giảm nguy cơ tranh chấp giữa nhịp của bệnh nhân và nhịp 
của máy tạo nhịp 
Một số vấn đề liên quan đến hoạt động 
của máy tạo nhịp 
1. Máy tạo nhịp không dẫn nhịp (loss of capture) 
Nguyên nhân 
• Ngưỡng kích thích cao 
• Điện cực gãy hoặc tuột 
• Hết pin 
• Không nhìn thấy QRS 
• Tổ chức bị hoại tử hoặc xơ 
• Lỗi kết nối 
Điều chỉnh 
• Nâng output/kiểm tra điện cực 
• Thay điện cực 
• Thay pin 
• Chỉnh ECG 
• Chỉnh chế độ tạo nhịp 
• Kiểm tra kết nối 
2. Không phát xung (No Output) 
Nguyên nhân Khắc phục 
• Hết pin • Thay pin 
• Tắt máy • kiểm tra cài đặt 
• Lỗi kết nối • Kiểm tra kết cáp kết nối 
• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực 
• Vượt ngưỡng nhận cảm • Điểu chỉnh sensitivity 
(Oversensing) 
3. Undersensing (dưới ngưỡng nhận cảm) 
Máy tạo nhịp không nhận cảm được sóng P hoặc QRS của bệnh nhân  
Máy phát nhịp liên tục  tranh chấp nhịp  Rối loạn nhịp 
Nguyên nhân Điều chỉnh 
• QRS hoặc P giảm biên độ • Tăng biên độ 
• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực 
• Hết pin • Thay pin 
• Cài đặt Sensitivity không phù hợp • Kiểm tra, chỉnh sensitivity
4. Oversensing (nhận cảm quá mức) 
Nguyên nhân Biện pháp 
• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực 
• Nhiễn do môi trường • Hạn chế các yếu gây nhiễu 
• Nhận cảm sóng T • Test và chỉnh sensitivity 
• Lỗi kết nối • Kiểm tra kết cáp kết nối 
OVERSENSING 
Máy tạo nhịp nhận cảm các xung động khác không phải của P hay QRS 
 Máy không phát nhịp. 
Hình ảnh: Oversensing sóng P thành QRS  máy không phát xung 
1. Pin yếu 
2. Điện cực tuột hoặc gãy 
3. Lỗi kết nối hoặc lỗi dây cáp 
4. Cài đặt chương trình không phù hợp 
5. Tất cả các nguyên nhân trên 
Các tình huống gây nên lỗi của máy tạo nhịp 
Biến chứng tạo nhịp đường tĩnh mạch 
1. Biến chứng liên quan đến đường vào 
2. Biến chứng liên quan đến thao tác đặt điện cực 
3. Biến chứng liên quan đến lưu điện cực 
1. Biến chứng liên quan đến đường vào (1-2%) 
 Tụ máu tại vị trí đường vào 
 Chảy máu 
 Tổn thương mạch máu 
 Tắc mạch do khí 
 Tràn máu/tràn khí màng phổi 
2. Biến chứng liên quan đến tao thác đặt điện cực 
 Gây cơn nhịp nhanh trên thất, nhanh thất, rung thất (NSVT 3-10%) 
 Thủng thành tim (2-20%) 
3. Biến chứng liên quan đến lưu điện cực 
Nhiễn khuẩn 3-5 % (Đường vào TM đùi, hoặc lưu tạo 
nhịp > 3 ngày), ít khi gây nhiễm khuẩn huyết 
 Viêm tĩnh mạch 3- 5 % 
 Huyết khối tĩnh mạch (Với TM đùi  nguy cơ huyết 
khối 39%) 
Other complication: 
 Xoắn vặn điện cực 
 Blốc nhánh phải 
 Nấc, giật cơ hoành 
Chăm sóc bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạp thời 
đường tĩnh mạch 
A. Vấn đề liên quan đến bệnh nhân 
1. Chức năng cơ bản: mạch, nhiệt độ, huyết áp 
2. Chăm sóc đường vào: 
 - Che phủ điện cực và Sheath tại vị trí đường vào 
 - Chống nhiễm khuẩn đường vào 
 - Dự phòng máu tụ đường vào 
3. Hoạt động của bệnh nhân: 
 - Hạn chế vận động chủ động 
 - Báo cáo triệu chứng nấc, giật cơ, mệt mỏi 
 - Tập vận động thụ đông 
4. Theo dõi ECG trên monitoring 
B. Vấn đề liên quan đến máy tạo nhịp 
 Ngày, phương pháp, vị trí đường vào tạo nhịp 
 Chỉ thị báo pin 
 Máy tạo nhịp bật hay tắt 
 Cài đặt (rate, output, sensitivity) 
 Chương trình tạo nhịp (demand or asynchronous) 
III. Tạo nhịp qua thượng tâm mạc 
(Epicardial pacing) 
Tạo nhịp qua thượng tâm mạc 
 Điện cực được cố định thượng tâm mạc của 
nhĩ hoặc thất trong quá trình mổ tim, phẫu 
thuật lồng ngực 
 Mỗi buồng nhĩ hoặc thất 2 điện cực 
 Ngưỡng tạo nhịp tăng sau 4 ngày và sensing 
giảm 2 ngày sau phẫu thuật 
IV. Tạo nhịp qua thực quản 
(Transesoghageal pacing) 
 Thực quản gần nhĩ trái 
 Thường áp dụng cho tạo nhịp nhĩ 
 Tạo nhịp thất hiệu quả không chắc chắn và gây đau 
 Sử dụng tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn nhịp nhanh trên thất 
V. Tạo nhịp cơ học (Mechanical Cardiac pacing) 
 Tổ chức cơ tim được kích thích bằng lực bóp trực tiếp hoặc 
ép tim 
 Kỹ thuật: 
 Ép tim ngoài lồng ngực 
 Bảo bệnh nhân tự ho (với bệnh nhân tỉnh) 
 Đáp ứng với ép tim ngoài lồng ngực phụ thuộc vào 
 Thời gian xuất hiện nhịp chậm 
 Chuyển hoá của tế bào cơ tim 
KẾT LUẬN 
• Chỉ định tạo nhịp tạm thời có 2 nhóm 
• Tao nhịp cấp cứu: nhịp chậm gây RL ý thức, huyết áp thấp, VT, VF 
• Tạo nhịp dự phòng: các thủ thuật, kỹ thuật có quy cơ gây nhịp chậm 
• Có nhiều phương pháp tạo nhịp tạm thời 
• Tạo nhịp qua da: thường dùng trong cấp cứu, có hiệu quả, đơn giản 
– dễ thực hiện, không dùng trong thời gian dài 
• Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch: có thể dùng trong mọi tình huống, 
đảm bảo tạo nhịp hiệu quả cao nhất, yêu cầu được đào tạo