Thuốc chống loạn nhịp trong thực hành lâm sàng: Những điểm cần lưu ý - Bùi Thế Dũng

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG 
THỰC HÀNH LÂM SÀNG:
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý – CẬP NHẬT 
EHRA/ESC 2018
BS BÙI THẾ DŨNG
KHOA NỘI TIM MẠCH
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
Phân loại khuyến cáo theo EHRA/ESC
Quyết định khởi đầu sử dụng thuốc
chống loạn nhịp
• NC CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial): Thuốc
chống loạn nhịp (TCLN) có thể gây nguy hiểm, đặc biệt khi có
bệnh tim cấu trúc
• TCLN có cửa sổ điều trị hẹp
• ICD và cắt đốt góp phần làm giảm ưa thích dùng TCLN
• Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TCLN: Giới, di truyền,
bệnh đồng mắc, tương tác thuốc, yếu tố khởi kích, thay đổi về hệ
thần kinh – nội tiết
“Bệnh lý, bệnh nhân, loại thuốc, liều lượng”
INITIATE AND FOLLOW-UP AADS 
THERAPY 
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY
1. “action” not “drugs”
2. Their effects differ in different cardiac tissues
3. Incomplete
4. Multiple mechanism of APD
5. Oversimplified and an incomplete link between the mechanism and efficacy
Singh–Vaughan Williams 1970
CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY
the Sicilian Gambit 1991
• Describe drug’s effects on different molecular targets (ion channels, receptors,
pumps) as well as their clinical effects
• Consider arrhythmia mechanism and electrophysiological remodelling
• Estimate of the global AAD effect (electrophysiological, clinical, and ECG)
Cách tiếp cận mới đối với TCLN
‘vulnerable’ electrophysiological parameter
Singh–Vaughan 
Williams classification
Khuyến cáo Biểu tượng
Lượng giá tương tác TCLN – thuốc trị bệnh đồng mắc
bằng các công cụ dựa trên web 
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
Nữ giới là 1 YTNC của xoắn đỉnh
→ khi dùng TCLN nhóm I, III nên monitoring ECG trong 24h đầu
Bệnh tim có sẵn
Khuyến cáo Biểu tượng
Tránh dùng TCLN nhóm IA, IC, III (trừ amiodarone,sotalol) ở BN
có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bao gồm phì đại thất trái ≥ 14mm
Disopyramide được khuyên dùng ở BN bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn (kết hợp beta-blockers) để cải thiện triệu chứng
Thận trọng khi dùng TCLN ở BN có tiền sử ngất, nhịp chậm
xoang, PR dài hoặc có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
Nếu BN có nhịp chậm có triệu chứng, cần đặt máy tạo nhịp
trước khi dùng TCLN
Thận trọng khi dùng TCLN nhóm IC ở BN có QRS >130 ms
Bệnh thận mạn
TCLN Đào thải Chỉ định ở BN bệnh thận mạn
Amiodarone Không thải qua thận Không cần chỉnh liều, không thể lọc thận
Sotalol Thải qua nước tiểu dạng không
thay đổi
Giảm liều 1/2 ở BN có bệnh thận mạn và
còn 1/4 ở BN có GFR < 30 mL/phút
Diltiazem 2% - 4% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi
Cẩn thận
Verapamil 80% thải qua nước tiểu Giảm liều 25–50% nếu GFR <10mL/phút,
không thể lọc thận
Lidocaine <10% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi
Không cần chỉnh liều
Flecainide 35% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi
Giảm liều nếu GFR < 35 mL/phút
Khuyến cáo Biểu tượng
Cần đánh gia chức năng thận ở tất cả BN có dùng thuốc chống loạn nhịp
Thai kỳ
• Hầu hết TCLN thuộc loại C theo FDA (trừ lidocaine)
• Cắt cơn PSVT: nghiệm pháp vagal → adenosine → 
metoprolol → sotalol hoặc flecainide
• Nhanh thất ổn định: lidocaine → tạo nhịp vượt tần
số → procainamide or quinidine ; CCĐ amiodarone
(FDA Category D)
Khuyến cáo Biểu tượng
Ở BN mang thai, chỉ điều trị khi rối loạn nhịp tái phát và có
triệu chứng đáng kể
Khi dùng thuốc thất bại, xem xét cắt đốt qua catheter với hạn
chế soi tia X
Sau phẫu thuật
Khuyến cáo Biểu tượng
Ưu tiên kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (Beta-
blockers là số 1)
Kiểm soát nhịp nên được xem xét ở Bn rung nhĩ có rối loạn huyết động
hoặc nhiều triệu chứng
Để phòng ngừa rung nhĩ: beta-blockers (first-line therapy), amiodarone
(second option), sotalol (third option)
Để phòng ngừa rung nhĩ: Magnesium sulphate có hiệu quả khi dùng hỗ
trợ cho TCLN
Để chuyển nhịp rung nhĩ ở BN huyết động ổn định: amiodarone hoặc
vernakalant là chọn lựa đầu tay
Không cần dùng TCLN để trị NTT thất và cơn nhanh thất ngắn. Cân bằng
điện giải (lưu ý Magnesium) và chẹn beta là đủ
IV amiodarone, lidocaine, và mexiletine có thể hiệu quả cắt cơn và phòng
tái phát VT có huyết động ổn định; amiodarone phòng ngừa tái phát VF
Khởi đầu dùng TCLN trong – ngoài
bệnh viện
Khuyến cáo Biểu tượng
Trước khi khởi đầu TCLN, bắt buộc phải lượng giá nguy cơ sinh loạn
nhịp của thuốc dựa trên từng BN
Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, cần cho
BN uống flecainide hoặc propafenone và theo dõi trong BV. Cần thêm
beta-blocker để tránh đáp ứng thất 1:1 trong trường hợp rung nhĩ
chuyển thành cuồng nhĩ
Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, không
khuyến cáo dùng flecainide hoặc propafenone tĩnh mạch trong BV vì
không có bằng chứng an toàn.
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
Ngoại tâm thu thất và cơn nhanh thất ngắn
• NTT thất dày (>10%, esp. >24% hoặc >20 000 NTT trong 24 h):
Nguy cơ rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp
• Điều trị : Chỉ khi BN có triệu chứng hoặc NTT thất dày, hoặc rối loạn
chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp
Khuyến cáo Biểu tượng
Cắt đốt là chọn lựa hàng đầu
BN không có bệnh tim cấu trúc: Beta-blocker,verapamil, 
propafenone, flecainide, disopyramide. 
BN có rối loạn chức năng thất trái: beta-blockers, amiodarone
Không dùng TCLN cho BN có NTT thất không triệu chứng, 
không có bệnh cơ tim do loạn nhịp
Điều trị cắt cơn PSVT ổn định
Adenosine: Cẩn thận ở BN có bệnh ĐM vành vì có thể
gây cướp máu vùng thiếu máu. 
Điều trị ngừa cơn PSVT
Điều trị ngừa cơn PSVT
Kiểm soát nhịp rung nhĩ
Kiểm soát nhịp rung nhĩ
TCLN Liều dùng Hiệu quả
Amiodarone I.V: 5–7 mg/kg trong 1–2 h → 50 mg/h (max 
1.2 g trong 24 h)
P.O: 3 x 200 mg/ngày trong 4 weeks → 2 x 
200 mg trong 4 tuần kế → 200 mg/ngày
44% 8h – vài ngày
> 65%
Flecainide I.V: 1.5–2 mg/kg trong 10 phút
P.O: 100–200 mg b.i.d
59–78% (51% sau
3h, 72% sau 8h
Sotalol P.O: 80–160 mg b.i.d 37–74%
Vernakalant I.V: 3 mg/kg trong 10 phút → 2 mg/kg trong
10 phút (sau liều đầu 10 – 15 phút)
65% <1 h (50% 
trong vòng 10 phút)
Kiểm soát tần số rung nhĩ
Nhịp nhanh thất
• Beta-blockers, amiodarone, lidocaine I.V 
• Amiodarone: I.V 150 mg trên 10 phút → 1mg/phút
trong 6 h → 0.5 mg/min trong 18 h
• TCLN không hiệu quả ngừa đột tử → chỉ xem như
là điều trị hỗ trợ cho ICD hoặc cắt đốt
• Kết hợp amiodarone và beta-blocker thì hiệu quả
hơn beta-blocker (OPTIC trial)
Nhanh thất đa dạng và rung thất ở BN 
không có QT dài
• Nhanh thất đa dạng hoặc rung thất tái phát: thường do
thiếu máu cơ tim cấp hoặc tái tưới máu không hoàn toàn
• Beta-blockers, amiodarone (150–300 mg I.V), lidocaine
• Tìm và điều chỉnh các nguyên nhân có thể khắc phục
• Nhanh thất đa dạng tăng catecholamine: Beta-blockers +
ICD. Flecainide nên được xem xét ở BN nhanh thất đa
dạng tái phát hoặc ngất dù đang dùng beta-blocker, hoặc
ở BN không cấy ICD
Nhanh thất đa dạng ở BN QT dài
• Magnesium sulfate 2 g I.V ngay lập tức bất kể mức
Magnesium máu
• Tăng tần số tim > 70 l/phút bằng tạo nhịp tạm thời
hoặc isoproterenol
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
• Hội chứng vành cấp: Tái tưới máu, chẹn beta, statin.
Amiodarone: nhanh thất, rung thất tái phát sau shock điện
• Bệnh mạch vành ổn định: Chẹn beta phòng ngừa tiên phát
sau NMCT. Amiodarone chỉ làm giảm cơn VT/VF, không
giúp giảm tỷ lệ tử vong. Class IC: CCĐ
• Suy tim: Tối ưu hóa điều trị suy tim
• Loạn nhịp do di truyền: ARVC: amiodarone, sotalol;
Brugada syndrome: ICD/ Quinidine; HCM có AF/ AFL/
VF: amiodarone.
Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc
Lưu ý về an toàn của thuốc
Khuyến cáo Biểu tượng
Khi khởi đầu TCLN, nên cân nhắc lợi ích – nguy cơ trên từng
BN, nhất là người có bệnh tim cấu trúc
Khi khởi đầu TCLN, nên lượng giá cẩn thận nguy cơ xoắn
đỉnh trên từng cá thể
Theo dõi ECG liên tục để phát hiện xoắn đỉnh khi dùng TCLN 
cho các BN có nguy cơ
Ngưng thuốc có nguy cơ gây xoắn đỉnh, I.V magnesium
sulfate ngay lập tức, tăng tần số tim và theo dõi ECG liên tục
với máy sốc điện khi có xoắn đỉnh
Đánh giá chức năng tuyến giáp trước khi dùng amiodarone
và xét nghiệm lại sau 6 tháng
Ngưng amiodarone nếu có nhiễm độc giáp do amiodarone
• Luôn xem xét toàn diện trước khi khởi đầu TCLN: Dược động
học, dược lực học và tương tác thuốc
• Cá thể hóa điều trị tùy vào cơ địa BN và loại rối loạn nhịp
• Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng TCLN