Xử trí viêm cơ tim cấp - Tạ Mạnh Cường

Xử trí Viêm Cơ Tim Cấp 
PGS.TS. TẠ MẠNH CƯỜNG 
TRƯỞNG PHÒNG CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH C1 
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM 
Nguyên nhân 
 Virus (adenovirus, coxsakievirus, HCV, HIV) 
 Vi khuẩn (mycobacterial, streptococal species, mycoplasma pneumoniae) 
 Nấm (aspegilus, candida) 
 Ký sinh trùng 
 Toxin (anthracyclines, cocaine) 
 Quá mẫn (sulfonamides, cephalosporins, lợi tiểu, digoxin, thuốc chống trầm cảm 3 
vòng) 
 Miễn dịch 
Chẩn đoán 
 Lâm sàng thường phong phú: có thể triệu chứng nghèo nàn, chỉ có 
một số biến đổi trên điện tim. Nặng có thể loạn nhịp thất ác tính, sốc 
tim. 
 Thể lâm sàng 1: 
 Bệnh nhân trẻ, không có (hoặc ít) nguy cơ tim mạch 
 Đau ngực. 
 Có thể có sốt + hội chứng cúm (đau cơ, viêm long đường hô hấp trên, 
đau bụng). 
 Điện tim: nhịp tim thường nhanh, có một số NTT, có thể nghi ngờ đó là 
hình ảnh của HCĐMVC. 
 Khó khăn trong chẩn đoán lúc này là Troponin T thường tăng 
 Nếu siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng cơ tim, buộc người thày 
thuốc phải nghĩ đến NMCT. Cân nhắc với những bệnh nhân quá trẻ (nữ 
< 25 tuổi): làm lại siêu âm tim, làm lại troponin T (theo dõi động học) 
Chẩn đoán 
 Nếu làm kỹ siêu âm mà không thấy rối loạn vận động khu trú các thành tim, 
troponin T không tăng tiếp tục mà có xu hướng giảm đi: Viêm cơ tim. 
 Thể lâm sàng 2: 
 Bệnh nhân tuổi trung niên trở lên 
 Không có/ít yếu tố nguy cơ tim mạch 
 Hội chứng cúm có + sốt + ĐTĐ không điển hình của bệnh mạch vành + Troponin 
không tăng động học + siêu âm tim không có rối loạn vận động vùng 
 Thể lâm sàng 3: 
 Bệnh nhân tuổi trung niên trở lên, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch 
 Đau ngực, HC cúm: không, không sốt 
 Điện tim: rất khó phân biệt với bệnh mạch vành 
 Troponin tăng động học 
 Siêu âm tim hình ảnh mờ, không rõ rối loạn vận động vùng: phải chẩn đoán phân biệt 
với nhồi máu cơ tim (theo dõi lâm sàng, xét nghiệm hoặc nếu rất cần: chụp mạch vành 
Chẩn đoán 
 Thể lâm sàng 4: 
 Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đột ngột: khó thở, đau ngực và rơi ngay vào 
tình trạng rối loạn huyết động: nhịp tim nhanh và HA thấp ngay từ ở nhà, đưa 
lên viện thì tình trạng đã nặng: sốc tim 
 Khai thác kỹ: trước đó có thể có sốt, có thể thấy một vài dấu hiệu nghi là cúm. 
Không có những cơn đau ngực trong tiền sử 
 Điện tim: rối loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất đa ổ, R/T, 
phức bộ QRS giãn rộng, thậm chí có bệnh nhân vào đã rung thất, ngừng tuần 
hoàn. 
 Cấp cứu và Hồi sức tích cực 
 Siêu âm tim ngay khi có thể 
 Các XN kèm theo (SH + HH + ĐM) 
Điều trị 
 Chăm sóc bệnh nhân là yếu tố quan trọng hàng đầu: dinh dưỡng, cung cấp đầy 
đủ năng lượng cho tế bào cơ tim, không được để hạ đường huyết. 
 Nếu viêm cơ tim cấp, huyết động bị ảnh hưởng nhiều hay sốc tim: hồi sức tích 
cực về huyết động, tăng cường can thiệp bằng thuốc, gồm các thuốc tăng 
cường co bóp cơ tim, dụng cụ hỗ trợ thất trái giống như những bệnh nhân 
suy tim mất bù nặng 
 Nếu tăng áp lực tâm trương thất trái: truyền nitroglycerin hoặc nitroprusside 
 Dụng cụ hỗ trợ thất trái, EMO (extracorporeal membrane oxygenation) có thể 
phải chỉ định đối với bệnh nhân dai dẳng, không thoát sốc tim. 
 Những thiết bị này tác động lên hình thể tâm thất, giảm sức căng thành thất, 
giảm lượng cytokin hoạt hóa, cải thiện chức năng co bóp của cơ tim. 
Điều trị 
 Sau giai đoạn tạm thời ổn định về huyết động, điều trị nên theo 
AHA/ACC: ƯCMC, lợi tiểu, kháng aldosterol, chẹn bê ta giao cảm. 
 Các thuốc ức chế miễn dịch: còn nhiều ý kiến chưa thống nhất. Không 
nên cho một cách hệ thống với mọi bệnh nhân viêm cơ tim, nên cho 
corticoid hoặc cyclosporin, azathioprine với những bệnh nhân có yếu tố 
tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm đa cơ) hoặc viêm cơ 
tim tự miễn tế bào khổng lồ (idiophthic giant cell myocarditis). 
 Truyền tĩnh mạch globin miễn dịch: không rõ ràng về hiệu quả. Tuy 
nhiên có thể dùng đối với những bệnh nhân miễn dịch kém, giảm bach 
cầu hạt và/hoặc giảm bạch cầu lympho. 
Kinh nghiệm của chúng tôi 
 Viêm cơ tim không phải là hiếm gặp 
 Bệnh nhân thường viện với dấu hiệu đau ngực, rối loạn nhịp và rối loạn huyết 
động 
 Chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim hay một cơn đau thắt ngực là rất 
khó khăn nhất là trong giờ đầu, ngày đầu. 
 Người thày thuốc thường đứng trước một lựa chọn khó khăn: có chụp động 
mạch vành cấp cứu hay không (để tận dụng giờ vàng trong can thiệp) 
 Một thực tế không may mắn là nếu bệnh nhân bị viêm cơ tim nặng, diễn biến 
thường nặng lên rất nhiều sau khi chụp động mạch vành. 
 Điều này đòi hỏi kinh nghiệm vững vàng trong nghề nghiệp của người thày 
thuốc 
Kinh nghiệm lâm sàng 
 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, kết hợp siêu âm tim, các xét nghiệm 
SH, HH, nhất là troponin T, CK-MB, có thể phải làm lại vài lần để so 
sánh. Thường VCT sẽ không có rối loạn vận động khu trú các thành tim. 
 Khi siêu âm không thấy rối loạn vận động khu trú các thành tim mà điện 
tâm đồ, men tim giống như NMCT thì phải nghĩ đến VCT. 
 Trong trường hợp khó phân biệt, nhiều khi buộc phải điều trị thử (điều trị 
cả NMCT và VCT: kháng sinh, thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin). Nếu 
tình trạng lâm sàng ít cải thiện, loạn nhịp nhiều, có bn phải dùng thêm cả 
corticoid rồi tiếp tục theo dõi. Những ngày sau nếu lâm sàng + XN không 
củng cố cho HCDDMVC: ngừng các thuốc đã cho ngày hôm trước. 
Kinh nghiệm điều trị 
 Đối với bệnh nhân trẻ, khi chẩn đoán VCT đặt ra, nếu các 
dấu hiệu về nhiễm trùng nghèo nàn (BC không cao, 
Procalcitonin tăng không nhiều), rối loạn nhịp đe dọa rối 
loạn huyết động thì nên dùng corticoid sớm (methyl 
prednisolon 2-3 mg/kg/24h) 
 Nếu bn sau chụp động mạch vành kiểm tra, xuất hiện tình 
trạng sốc: nên chỉ định ECMO sớm. 
 Nếu bn sốc tim nâng vận mạch mà chỉ có nhịp tim tăng, 
HA không lên: nên chỉ định ECMO sớm. 
Kinh nghiệm điều trị 
 Nguyên nhân tử vong: 
 Thường là những bệnh nhân sốc tim nặng, 
 Rối loạn nhịp nặng 
 Khó khăn trong chẩn đoán xác định hoặc nhầm hướng trong chẩn 
đoán xác định: 
Chẩn đoán và điều trị theo hướng NMCT, nặng lên sau khi chụp ĐMV 
 Phân vân giữa 2 chẩn đoán, thời gian điều trị bao vây (vừa điều trị NMCT, 
vừa điều trị VCT) kéo dài. 
Xin chân thành cảm ơn