Hội chứng mạch vành cấp: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên - Hồ Thượng Dũng

4 9 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157 
SYMPTOMS SUGGESTIVE 
OF ACS 
Noncardiac 
Diagnosis 
Chronic Stable 
Angina 
Possible ACS 
Definite ACS 
Treatment as indicated 
by alternative diagnosis 
ACC/AHA Chronic 
Stable Angina 
Guidelines 
No ST-Elevation ST-Elevation 
Nondiagnostic ECG 
Normal initial serum 
cardiac biomarkers 
ST and/or T wave changes 
Ongoing pain 
Positive cardiac biomarkers 
Hemodynamic abnormalities 
Evaluate for 
reperfusion therapy 
ACC/AHA STEMI 
Guidelines 
Observe 
≥ 12 h from symptom onset 
No recurrent pain; negative 
follow-up studies 
Recurrent ischemic pain or 
positive follow-up studies 
Diagnosis of ACS confirmed 
Stress study to provoke ischemia 
Consider evaluation of LV function if ischemia is present 
(tests may be performed either prior to discharge or as 
outpatient) 
Negative 
Potential diagnoses: nonischemic 
discomfort; low-risk ACS 
Arrangements for outpatient follow-up 
Positive 
Diagnosis of ACS confirmed or 
highly likely 
Admit to hospital 
Manage via acute ischemia pathway 
Phác đồ xử trí HCMVC 
18/10/2014 10 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45 
CV Death or MI 
Can thiệp thường qui sớm so với 
Can thiệp theo chương trình 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
C
u
m
u
l
a
t
iv
e
 p
e
r
c
e
n
ta
g
e
0 1 2 3 4 5 
Follow-up time (years) 
Selective invasive 
Routine invasive 
High 
Intermediate 
Low 
ARR= 11.1% 
ARR= 3.8% 
ARR= 2.0% 
18/10/2014 11 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
CV Death and MI 
KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN 
 VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
18/10/2014 12 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- 
BV Thống Nhất- TP HCM 
Phân tầng nguy cơ sớm 
Risk Score App 
18/10/2014 13 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
KHUYẾN CÁO ESC THỜI ĐIỂM 
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP VÀ TÁI TƯỚI MÁU 
18/10/2014 14 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- 
BV Thống Nhất- TP HCM 
Chụp mạch vành khẩn cấp < 2 giờ khi BN có biểu 
hiện nguy cơ TMCBCT rất cao: CĐTN kháng trị 
phối hợp với suy tim, RL nhịp thất đe dọa hoặc 
huyết động học không ổn định 
18/10/2014 15 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- 
BV Thống Nhất- TP HCM 
Chiến lược can thiệp mạch vành trong ACS/NSTEMI 
Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681 
It is reasonable to choose an early invasive 
strategy (within 12 to 24 hours of admission) 
over a delayed invasive strategy for initially 
stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For 
patients not at high risk, a delayed invasive 
approach is also reasonable. 
I IIa IIb III 
*Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients. 
Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI 
ACC/AHA/SCAI 
18/10/2014 16 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Trong HC MVC/ NMCTC KSTCL 
không có “thời gian vàng” như 
NMCT STCL 
Tất cả các NSTEMI đều chỉ 
định can thiệp mạch vành? 
Khác biệt giữa NMCT type 1 và type 2 
NSTEMI là dạng thường gặp trong NMCT type 2 
NMCT type 2 khi tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có nguyên nhân khác 
ngoài CAD góp phần làm mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim, VD như: RL 
chức năng nôi mô mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanh- 
chậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt HA hay THA. 
 18/10/2014 19 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Có can thiệp mạch vành khẩn cấp ở 
NSTEMI trong NMCT type 2 
An early invasive strategy is not recommended in 
patients with extensive comorbidities (e.g., liver or 
pulmonary failure, cancer), in whom the risks of 
revascularization and comorbid conditions are likely 
to outweigh the benefits of revascularization 
An early invasive strategy is not recommended in 
patients with acute chest pain and a low likelihood of 
ACS 
An early invasive strategy should not be performed 
in patients who will not consent to revascularization 
regardless of the findings 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
*Diagnostic angiography with intent to perform revascularization. 
Khuyến cáo can thiệp ở BN ACS/NSTEMI 
ACC/AHA/SCAI 
Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681 
18/10/2014 20 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Không khuyến cáo chiến lược 
can thiệp sớm đối với: 
a.Tình trạng bệnh kèm theo quá 
nặng (bệnh/suy gan, hô hấp, ung 
thư) 
b.Khả năng HCMVC thấp 
c.BN không muốn điều trị tái tưới 
máu, bất kể triệu chứng gì 
III C 
Biến chứng xuất huyết 
trong HCMVC- KSTCL 
Biến cố Huyết 
khối 
Myocardial ischemia 
BC Xuất huyết 
Peri-procedural complications 
Biến chứng xuất huyết 
trong HCMVC- KSTCL 
Biến cố Huyết 
khối 
Myocardial ischemia 
BC Xuất huyết 
Peri-procedural complications 
Tránh vỏ dưa  gặp vỏ dừa 
Tại sao BC Xuất huyết là YT tiên lượng mạnh? 
3. Các biến chứng do ngưng thuốc chống kết tập TC và 
thuốc chống đông 
4. Các biến chứng liên quan truyền máu 
5. Các biến chứng liên quan đến các thủ thuật- phẫu 
thuật khẩn cấp do BC xuất huyết 
6. Các YTNC cho xuất huyết gần giống với các YTNC 
cho TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN 
có nguy cơ cao 
7. Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài 
1. Hậu quả rối loạn huyết động 
2. Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu 
10/18/2014 24 
TS Hồ Thượng Dũng- BV 
Thống Nhất 
KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT 
Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá 
thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy 
cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C 
Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần 
kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc 
(thủ thuật, đường vào...) - I C 
Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ 
được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN, 
nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25% 
và Hb> 7g/dL- I B 
THANG ĐIỂM CRUSADE ĐÁNH GIÁ 
 NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRONG BV 
18/10/2014 25 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- 
BV Thống Nhất- TP HCM 
18/10/2014 
Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - 
Bệnh viện Thống Nhất- 2012 26 
Các biện pháp làm giảm BC xuất huyết 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ 
 TMCB: NMCT/Tử vong 
 BC Xuất huyết 
CHIẾN LƯỢC 
 XỬ LÝ 
THỦ THUẬT THUỐC 
 Không xâm lấn > 
 Stent thường > 
Stent thuốc 
 CABG: trì hoãn 
 KT Sheath nhỏ 
 Vị trí chọc kim ở 
vùng an toàn 
 Heparin liều thấp 
 Rút sheath sớm 
 Dụng cụ đóng 
mạch máu 
 Kháng KTập TC 
 Fondaparinux (+) 
 Bivalirudin (+) 
 GP IIb IIIa Inhi. (-) 
 PPInhibitor (+) 
How to PCI in NSTEMI with 
Multi-vessel Disease? 
Các phương pháp hiện nay để xác định 
Tổn thương thủ phạm (Culprit Lesion) 
 ECG – localized ST segment changes 
 Echo- new or transient wall motion abnormalites 
 Stress testing- localized ECG changes and or 
perfusion abnormalities 
 Coronary Angiography-Lesion morphology 
matched to abnormal myocardial territory on the 
ECG/ non-invasive testing 
Identification of at least one culprit lesion is: 
50% in NSTE-ACS and 80% in STEMI 
What is the Best Options for 
PCI of MVD in ACS? 
Medical Rx with 
+/-Revasc later 
Staged PCI of 
Non-culprit lesion 
 ‘Culprit’ Lesion 
 Revascularization 
Same setting MVD 
Revascularization 
STEMI-Non-culprit 
Not recommended 
STEMI- 
If Sx /ischemia 
Culprit Lesion vs. Multi-vessel Stenting 
in UA/NSTEMI 
1.0 
0.9 
0.8 
0.7 
0.6 
0.5 
0 1 2 3 4 5 
1.0 
0.9 
0.8 
0.7 
0.6 
0.5 
0 1 2 3 4 5 
E
v
e
n
t 
F
r
e
e
E
v
e
n
t 
F
r
e
e
Survival Revascularization 
Years Years 
Culprit (313) 
Multi (313) 
Propensity Matched 
P=NS 
P=0.004 
Shishehbor JACC 49:849 ‘07 
Similar findings with total group of 1240 pts 
MACE- HR 0.67 
Wald DS et al. N Engl J Med 2013. 
PRAMI Trial: Primary EP 
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
BMV ĐA TỔN THƯƠNG TRONG HCMVC 
CULPRIT 
ONLY 
IMMEDIATE DELAYED vs vs 
Best Option Next Best Option Least Best Option 
In ACS-NSTEMI Patients undergoing primary PCI, based on 
available evidence.. 
> > 
Planned Randomized Controlled Trials: 
1. ASSIST AMI Trial (NCT01818960) 
2. Complete Versus culprit-Lesion only PRimary PCI Trial 
(CVLPRIT) 
3. Compare-Acute (NCT01399736) 
4. CULPRIT-SHOCK 
Timing of staged PCI may be important 
“Thời gian” là “vàng” 
“Thời gian vàng” 
Thời gian là khối 
lượng cơ tim được 
cứu sống 
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 
18/10/2014 33 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI) 
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng 
18/10/2014 34 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL 
(NSTE-ACS) 
 18/10/2014 35 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL 
(NSTE-ACS) 
Thời gian tính từ lúc bắt đầu nhập viện 
 18/10/2014 36 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Tính thời gian để chỉ định điều trị NMCT 
 NSTEMI STEMI 
from onset from admission 
 Chỉ có STEMI mới có “Thời gian vàng” (Golden time) 
Take Home Message 
 NSTE-ACS là một nhóm BN không đồng nhất  
phân tầng nguy cơ BCố TM và BC xuất huyết 
 Phân tầng nguy cơ sớm dựa trên: triệu chứng, 
YTNC, bệnh kèm theo, ECG, biomarkers 
 Thang điểm BCố TM: TIMI, GRACE, PURSUIT 
 Thang điểm NC Xuất huyết: CRUSADE 
 Chiến lược ĐT can thiệp sớm làm giảm tử vong, 
NMCT và nhập viện, đặc biệt BN nguy cơ cao 
 Chiến lược can thiệp sớm trong vòng 12- 24 giờ 
là hợp lý cho BN nguy cơ cao 
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001;344:1879–87. 
KẾT LUẬN 
Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa 
trên điều chỉnh các biện pháp ĐT 
(thuốc và can thiệp) theo phân tầng 
nguy cơ TMCB (TIMI, GRACE...) và 
phân tầng nguy cơ Xuất huyết 
(CRUSADE...) và cả ý muốn nguyện 
vọng của riêng từng bệnh nhân 
 18/10/2014 38 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Thank you for your attention!