Phẫu thuật tạo hình van hai lá ít xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật, kết quả - Nguyễn Hoàng Định

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN 
CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT, KẾT QUẢ 
TS BS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH 
TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
A. Carpentier: 
Sửa van hai lá tốt hơn thay van 
 Bảo tồn chức năng thất trái 
 Tránh các biến chứng liên quan đến van nhân tạo 
 Giảm biến chứng và tử vong sớm 
 Cải thiện sống còn dài hạn 
Thourani et al, Circulation 2003; 108:298-304 
Zaho et al, JTCVS 2007;1257-1263 
Shuhaiber J et al, EJCTS 2007; 31:267-275 
Perrier P et al, Circulation 1984;70:187 
Akins CW, et al. ATS 1994; 58:668-676 
Không đánh đổi khả năng sửa van 
thành công với kỹ thuật mổ ít xâm 
lấn!!! 
Những thay đổi của phẫu thuật tim 
theo hướng ít xâm lấn 
Nhưng 
 Thách thức về kỹ thuật trong 75 – 125 ca đầu tiên, 
nhất là nếu chọn bệnh nhân không phù hợp. 
Holzhey et al Cirulation. 2013:128(5):483-91 
 Hầu hết kết quả không tốt là do đường cong huấn 
luyện và chọn lựa bệnh nhân 
Các biến chứng mới có thể xảy ra 
 Thời gian THNCT và kẹp ĐMC dài hơn 
 THNCT ngoại vi ngược dòng, TB thần kinh 
 Liệt TK hoành<1%, tụ dịch vùng bẹn<5%, chuyển đổi 
sang cưa xương ức <2% 
Kết quả tốt nếu 
 Chỉ định 
 Kỹ thuật 
 Biết giới hạn của bản thân 
 Luôn tìm cách đẩy xa giới hạn 
Chỉ định 
 Dựa trên bệnh nguyên 
 Dựa trên cơ chế tổn thương theo phân loại Carpentier 
Lựa chọn bệnh nhân 
 Nên tránh: 
 Bệnh nhân béo phì 
 Bệnh nhân nhỏ con 
 Hở van ĐMC trung bình trở lên 
 Suy thất phải 
 Vôi hóa vòng van hai lá, vôi hóa động mạch chủ 
 Tổn thương van phức tạp nhưng còn khả năng sửa van 
Triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ sống 
còn dài hạn 
If mitral repair is performed before the onset of 
severe symptoms (congestive heart failure, 
arrhythmias), life expectancy is restored 
David T et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1143-52 
Sửa van hai lá: nghệ thuật hay khoa học? 
Các kỹ thuật sửa chữa 
 Sa lá trước: dây chằng nhân tạo, loop, chuyển dây 
chằng, edge-to-edge 
 Sa lá sau: dây chằng nhân tạo, cắt tam giác 
 Hậu thấp: xẻ mép van, làm mỏng lá van, cắt dây 
chằng thứ cấp, mở rộng lá van bằng màng ngoài tim 
 Đặt vòng van nhân tạo van hai lá 
 Đặt vòng van nhân tạo hoặc dải màng ngoài tim cho 
van ba lá 
Dây chằng nhân tạo 
 Ưu điểm: 
 Tái tạo giải phẫu 
 Không cắt bỏ mô van, vòng van lớn hơn 
 Nhược điểm: 
 Khó xác định chiều dài phù hợp 
Gillinov, JTCVS 2008 
Sa lá sau đơn thuần: so sánh dây 
chằng và cắt tam giác 
Seeburger et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1715–20) 
Kỹ thuật Loop (Mohr) 
Dụng cụ tốt rất hữu ích 
 Dụng cụ cán dài 
 Kẹp ĐMC Chitwood 
 Dụng cụ vén nhĩ 
 Khung giữ dụng cụ vén nhĩ 
 Tay cầm camera 
Vai trò của siêu âm tim qua thực 
quản 
Đơn giản hóa kỹ thuật 
 Có thể dùng canula TM đùi 2 tầng, 10% không đủ lưu 
lượng? 
 Canula TM cảnh trong 
Kẹp ĐMC bằng kẹp Chitwood 
 Dễ dàng 
 Chắc chắn 
 Ít biến chứng bóc tách 
 Rẻ tiền 
 Tránh tổn thương tiểu nhĩ trái 
Liệt tim 
 Dung dịch Custadiol hoặc del Nido: liều duy nhất 
 Bảo vệ cơ tim rất tốt đến 120 phút. 
Số liệu 
 Từ 8/2014 đến 8/2016 
 53 trường hợp sửa van hai lá 
 Nam/nữ: 33/20 
 Tuổi: 15 – 67, trung bình 44,5 
 NYHA I, II: 47/43 
 NYHA III, IV: 6/43 
Chỉ định dựa trên bệnh nguyên 
Bệnh lý Số trường hợp 
Thoái hóa 45 
Hậu thấp 3 
Viêm NTM nhiễm trùng 1 
Bẩm sinh 4 
Tổng cộng 53 
Chỉ định dựa trên cơ chế tổn thương 
theo Carpentier 
Cơ chế tổn thương Số lượng (53) 
II A 10 
II P 22 
II A và II P 4 
III 3 
Chẻ lá trước 4 
. 
Kết quả N=53 
Thời gian tuần hoàn ngoài 
cơ thể 
162±42 phút 
Thời gian kẹp động mạch 
chủ 
115±25 phút 
Thời gian thở máy 15 giờ 
Thời gian nằm hồi sức 2,3 ngày 
Vỡ vòng van hai lá 1 
Mổ lại do chảy máu màng 
ngoài tim 
1 
Mổ lại do hở tồn lưu 1 
Tràn máu MP cần dẫn lưu 4 
Tử vong 0 
Siêu âm khi xuất viện 
 Không hở van hoặc hở 
độ 1 
48 
 Hở độ 2 4 
 Hở trên độ 2 1 (thay van) 
 Chiều dài diện áp 6 – 12mm (8,6 mm) 
Siêu âm khi tái khám (2 – 16 tháng) 
 Không có bệnh nhân nào tăng độ hở van 
 Không có bệnh nhân nào cần mổ lại 
Kết luận 
 Phẫu thuật sửa van hai lá là thành công lớn của ngành 
phẫu thuật tim 
 Kỹ thuật ít xâm lấn được áp dụng ngày càng rộng rãi trong 
sửa van hai lá và ngày càng hoàn thiện 
 Thách thức kỹ thuật, đường cong huấn luyện dài 
 Thách thức về đặc thù bệnh lý: bệnh van hậu thấp, giai 
đoạn tiến triển 
 Chỉ định đúng, và kỹ thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả tốt 
Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp!