Vai trò của siêu âm tim trong can thiệp bệnh lý hở hai lá - Nguyễn Thị Thu Hoài

Hội nghị Tim mạch Toàn quốc - Hà nội - 10/2016 
 Vietnam National Heart Association Congress of Cardiology 
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG 
CAN THIỆP BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ 
Tối ưu hoá việc lựa chọn bệnh nhân và chiến 
lược can thiệp 
Echocardiography in Transcatheter 
Mitral Valve Repair 
TS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI 
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 
1. Sửa van hai lá qua da (sửa kẹp van hai lá 
MitraClip, đặt stent xoang vành thu hẹp vòng van, 
sửa vòng van hai lá). 
2. Thay van hai lá qua da. 
CAN THIỆP BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ 
QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG 
1. Phẫu thuật sửa van hai lá hoặc thay van hai lá vẫn là 
biện pháp điều trị được ưu tiên cho các bn HOHL mạn 
tính có triệu chứng lâm sàng. 
2. Ở bn cao tuổi hoặc có bệnh lý nặng kèm theo, phẫu 
thuật thường có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. 
3. Sửa van hai lá qua đường ống thông (MitraClip): ít xâm 
lấn, được chứng minh có hiệu quả không thua kém 
phẫu thuật. 
KẸP SỬA VAN HAI LÁ QUA ĐƯỜNG 
ỐNG THÔNG (MITRA CLIP) 
1. Bệnh nhân càng nặng, hiệu quả điều trị càng thấp. 
2. Theo các registry: Các yếu tố dự báo độc lập về tái 
nhập viện và tử vong sau thủ thuật gồm: 
LỰA CHỌN BỆNH NHÂN 
-HoHL do BTTMCB 
-NYHA IV 
-Vd >110 ml 
-ALĐMP TT >50mmHg 
-HoBL vừa đến nhiều 
-Suy thận mạn 
1. Siêu âm tim qua thành ngực 
2. Siêu âm tim qua thực quản 
3. Siêu âm tim qua thực quản 3D real-time 
SIÊU ÂM TIM TRONG LỰA CHỌN 
BỆNH NHÂN 
- Các tiêu chuẩn chọn bn theo nghiên cứu EVEREST đã trở 
nên cổ điển 
- Tiêu chuẩn sửa đổi của Boekstegers 
	Phổ Doppler xung dòng chảy TM phổi 
ĐÁNH GIÁ HỞ HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM 
Siêu âm Doppler liên tục 
HoHL nhẹ 
HoHL vừa 
HoHL nặng 
KÍCH THƯỚC DÒNG HỞ 
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU 
Độ rộng dòng hở (chỗ hẹp nhất) 
khi qua lỗ hở (Vena contracta) 
Độ rộng dòng hở (chỗ hẹp nhất) 
khi qua lỗ hở (Vena contracta) 
Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA bằng phương pháp 
PISA 
 EROA = 2r
2
.Va/Vreg 
Độ I: < 0,20 cm
2
Độ II: 0,20-0,29 cm
2 
Độ III : 0,30- 0,39 cm
2 
Độ IV:  0,40 cm
2 
r: chiều dài từ bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt phẳng vòng VHL 
Va: Vận tốc tại vùng aliasing 
Vreg: Vận tốc tối đa dòng hở trên Doppler liên tục. 
AHA/ACC 2014 
AHA/ACC 2014 
ANATOMICAL CRITERIA FOR SUITABILITY OF MITRACLIP 
EVEREST II trial MV anatomy criteria *Lubos et al J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:394–402 
ANATOMICAL CRITERIA FOR SUITABILITY OF MITRACLIP 
EVEREST II trial MV anatomy criteria *Lubos et al J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:394–402 
P2 prolapse 
A2 prolapse 
P2,3 &A2,3 
The changing appearance of the 
MitraClip candidate: 
Imaging is the key 
 Moderate to severe (3+) to severe (4+) chronic mitral 
valve regurgitation with EF > 25% and LVIDs <55mm. 
 Eligible for surgery. 
 Anatomy suitable for clip implantation. 
EVEREST – Clinical patient selection criteria 
30 000 patients were treated 
 any changes? 
1. Anatomic criteria. 
2. Clinical criteria 
EVEREST II: need to select patients with potential 
clinical benefit. 
How to identify suitable patients? 
1. Severe heart failure, despite optimal medical 
therapy. 
2. CRT non-responders. 
3. Degenerative MR, declined for surgery. 
4. Severe LV dysfunction, refractory to medical 
therapy. 
Patient groups in which significant 
clinical benefits have been reported 
Non-central pathologies - Not a problem! 
Multicenter European Registry 
(n=173 pts) 
62% central pathology 
38% non-central pathology 
No differences in procedural success 
rates, post procedural grade of MR and 
NYHA class at 1 and 6 months. 
Estevez-Loureiro JACC 2013 
 Still a problem! 
- Absent Coaptation: Not able to grasp both leaflets 
- Barlow disease: multiple prolapses at multiple sites - 
 Very complex MV pathology, not a candidate for 
MitraClip 
- Excessive MR and decreased MVOA 
SIÊU ÂM TIM TRONG LỰA CHỌN 
BỆNH NHÂN 
SIÊU ÂM TIM TRONG LỰA CHỌN 
BỆNH NHÂN 
SIÊU ÂM TIM TRONG LỰA CHỌN 
BỆNH NHÂN 
SIÊU ÂM TIM HƯỚNG DẪN CÁC BƯỚC 
THỦ THUẬT MITRACLP 
-Đưa dụng cụ đi xuống van hai lá. 
- Kẹp van hai lá 
- Đánh giá ngay sau khi kẹp van 
	Chọc vách liên nhĩ 
Hướng dẫn đường đi của dụng cụ trong nhĩ trái 
Hướng dẫn đưa dụng cụ xuống van hai lá 
SIÊU ÂM TIM PHÁT HIỆN BIẾN 
CHỨNG CỦA THỦ THUẬT 
- Tràn dịch màng tim 
- Tắc bọt khí 
- Huyết khối đầu catheter 
- Di lệch clip 
- Rối loạn nhịp 
- Clip vướng vào dây chằng, cột cơ 
- Thông liên nhĩ tồn lưu 
Theo dõi các thông số sau kẹp van hai lá 
 Advances in echocardiography have paralleled advances 
in percutaneous mitral valve repair, resulting in the ability to 
guide less invasive procedures more accurately and 
seamlessly. 
 MitraClip mitral valve repair requires unique imaging 
approaches to successfully treat noncentral primary valve 
disorder. 
 The echocardiographer must anticipate how each planned 
clip will affect the leaflet morphology around the clip. 
 Each clip placement will affect the ability and success of 
the subsequent clip placement. 
1. It is not round, nor “D” shaped but asymmetric. 
2. It is not flat but saddle-shaped. 
3. Its annulus is not rigid but “dynamic”. 
4. It’s not passive but contracs reducing valve area during systole. 
5. It’s a high pressure closure not high pressure opening valve. 
6. It’s got 24+ chords. 
7. It’s easy to block aortic outflow. 
8. It’s easier to get thrombus on. 
9. Its annulus will eventually change size as heart fails. 
10. It’s a much larger annulus 
11. It’s not one disease 
There is something about Mitral Valve 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!