Bài giảng Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - Phạm Nguyễn Vinh

u máu cục bộ ổn định
9
Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện 
tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2)
Loại IIa
► UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B)
► Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B)
Loại IIb
► 1. Fibrates/ b/n TG  và HDL – C thấp kèm ĐTĐ hoặc HCCH 
(chứng cớ B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
10
Thuốc lá
►Ngưng thuốc lá. Tránh ở nơi có hút 
thuốc
►Chương trình cai thuốc lá 
►Chiến lược từng bước 5A (Ask, 
Advise, Assess, Assist, Arrange)
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
11
Kiểm soát huyết áp
►Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối 
natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản 
phẩm sữa ít béo.
►Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 
mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận 
mạn)
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
12
►THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng 
chẹn bêta và/hoặc UCMC
Kiểm soát huyết áp
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
13
Kiểm soát lipid
►Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ 
viên nang hoặc từ cá.
►Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n 
có tăng triglyceride máu
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
14
Kiểm soát lipid
► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm 
LDL – C < 70mg/dL
► Nếu TG  [200 – 499 mg/dL giảm không HDL –
C (non- HDL-C) < 130 mg/dL
► Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C < 
100mg/dL
(Non HDL – C = CT total – HDL – C)
I IIa IIbIII
I IIa IIbIII
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a)
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
15
Các lựa chọn giảm non- HDL-C:
► Niacin
► Fibrate
► Statins
Nếu TG > 500 mg/dL:
► Giảm TG trước bằng fibrates hoặc niacin; 
sau đó statins
► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL
Kiểm soát lipid
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
16
UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh 
nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn
UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp 
(nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm 
soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV)
Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
17
Thay đổi lối sống
Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình 
thường
Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận 
động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)
Điều trị Đái tháo đường
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
18
ASA 75-162mg/ngày
Suốt đời
Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả 
năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát
Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông
I IIa IIb III
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
19
Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và 
các kháng viêm không steroid (NSAID’S)
- Aspirin: 
• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2
• Liều hiệu quả: 75- 150 mg
• Điều trị lâu dài : liều thấp
- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập 
tiểu cầu)
- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
20
Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có 
triệu chứng tiêu hoá do aspirin
- Thay bằng clopidogrel
- Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel:
– Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy: 
TD: Pantoprazole hoặc Ranitidine
– Diệt Helicobacter Pylori
– Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
21
Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, 
hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay 
không triệu chứng cơ năng
Chẹn bêta
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
22
Hậu quả của 
chẹn bêta 
trên bệnh 
nhân TMCB
► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, 
Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
23
Cơ chế tác dụng của Nitrate
TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, 
Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
24
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
25
Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh 
nhân tim mạch 
Phòng ngừa cúm
I IIa IIb III
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
26
Tái lưu thông động mạch vành
►Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)
►Can thiệp ĐMV qua da (PCI)
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Xử trí bệnh 
nhân BĐMV 
ổn định dựa 
trên nguy cơ
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 
2013 ESC Guidelines on the 
management of stable coronary 
antery disease. Eur. H. Journal 
(2013): 34, 2949-3003
27
PTP (Pre-test Probability): Khả năng 
bị BĐMV trước trắc nghiệm
OMT (Optical Medical Treatment): 
Điều trị nội tối ưu
ICA (Invasive Coronary 
Angiography): Chụp ĐMV xâm nhập
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
28
Chỉ định tái lưu thông ĐMV
1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng
2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có nguy cơ
3. Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử vong chấp 
nhận được
4. Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa nguy cơ TT 
can thiệp
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
29
Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành
1. Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần LTT, có ít 
hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít
2. Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV và không 
TMCB /TNGS 
3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%)
4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong)
LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381
KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM 
CHÂU ÂU VỀ XỬ TRÍ BỆNH ĐỘNG 
MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
(2013 ESC Guidelines on the management of 
Stable coronary artery disease) 
30
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Phân độ khuyến cáo
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
31
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Mức độ chứng cứ
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
32
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Điều trị các yếu tố nguy cơ
• Thay đổi lối sống: ngưng thuốc lá, chế độ dinh 
dưỡng, tập thể dục, giảm cân
• Điều trị rối loạn lipid
• Kiểm soát huyết áp
• Kiểm soát đường máu
• Hồi phục chức năng tim
• Chủng ngừa cúm
33
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
34
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Điều trị bệnh 
nhân đau thắt 
ngực do vi 
mạch
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 
2013 ESC Guidelines on the 
management of stable coronary 
antery disease. Eur. H. Journal 
(2013): 34, 2949-3003 35
Xanthine derivatives: 
aminophylline/ theophylline
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Sử dụng FFA, 
IVUS và OCT 
trên bệnh nhân 
BĐMV ổn định
• FFR (fractional flow reserve): phân 
xuất dự trữ vành
• IVUS (intravascular ultrasound): siêu 
âm trong lòng mạch máu
• OCT (optical coherence tomography): 
chụp cắt lớp quang học
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC 
Guidelines on the management of stable 
coronary antery disease. Eur. H. Journal 
(2013): 34, 2949-3003
36
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Chỉ định tái thông mạch bệnh nhân BĐMV 
ổn định đã được điều trị nội tối ưu
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
37
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV 
ổn định không tổn thương thân chung
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
38
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV 
ổn định, có tổn thương thân chung
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
39
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Theo dõi lâu dài bệnh nhân BĐMV ổn 
định đã tái lưu thông mạch (1)
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery 
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
40
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
41
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
TL: Tector AJ et al. J Thorac 
Cardiovasc Surg 1986; 91:9
Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
42
Kết Luận
►Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng 
không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV.
►Chú ý: chỉ định MSCT angio: II b
►Điều trị BĐMV mạn
- Nội khoa cơ bản
- Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ