Giá trị tiên lượng của nồng độ Lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp - Nguyễn Ngọc Quang

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG 
ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH 
LÚC NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN 
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 
 TS. Nguyễn Ngọc Quang 
 BS. Tạ Thị Huyền Trang 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
• Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trên thế giới cũng như Việt 
Nam ngày càng tăng, để lại nhiều biến chứng gây hậu 
quả nặng nề như loạn nhịp, suy tim mạn, tử vong. 
• Bảng điểm tiên lượng: TIMI score, GRACE score, 
PURTSUIT score. 
• Nghiên cứu yếu tố tiên lượng là các chất như glucose, 
lactate máu, pro – BNP. 
Mục tiêu nghiên cứu 
Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập 
viện và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và 
cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 
Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu 
động mạch lúc nhập viện và một số biến cố tim mạch 
chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 
TỔNG QUAN 
• Chuyển hóa lactate trong tổ chức 
• Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmol/ngày 
• Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở gan (chu trình Cori) 
• Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm khí 
• Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ enzyme lactate 
dehydrogenase (LDH) 
• Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận động thể lực 
• Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan (60%) và tại thận 
(30%) 
• Một số lactate được chuyển hóa thành CO2và nước (chu trình Krebs 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
• NC tiến hành trên 422 bệnh nhân NMCT cấp tại viện 
Tim mạch Quốc gia 
• Thời gian: tháng 1/2014- tháng 8/2015 
• Tiêu chuẩn loại trừ 
– BN ngừng tim ngoại viện 
– Bệnh nhân NMCT cấp có điện tâm đồ là blốc 
nhánh trái mà không rõ blốc nhánh trái mới xuất 
hiện hay đã có từ trước. 
– Bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp, phẫu 
thuật bắc cầu chủ - vành 
• Phương pháp NC 
• PPNC 
– Thiết kế NC: mô tả cắt ngang và theo dõi dọc 
– Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án thiết kế sẵn 
– Biến số NC: 
• Đặc điểm chung BN: tuổi, giới, tiền sử bệnh: THA, 
ĐTĐ,COPD, NMCT cũ, hút thuốc, bệnh lý khác, thời 
gian đau ngực 
• Thông số LS: tần số tim, HA tâm thu, độ Killip, điểm 
TIMI 
• Thông số CLS: lactate máu động mạch, troponin T, 
pro-BNP, creatinin, nồng độ kali, EF trên siêu âm, điện 
tâm đồ 12 chuyển đạo 
• Kết quả chụp và can thiệp ĐMV qua da 
• Biến cố : rối loạn nhịp, suy tim nặng, sốc tim, tử vong, 
biến cố gộp 
• Chỉ số NC: dùng phân tích thống kê bằng STATA12 
và SPSS 16 
– Trung bình, độ lệch, trung vị của các biến số định 
lượng: 
– Hệ số tương quan R giữa các biến định lượng 
– Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong 
khi dùng lactate chẩn đoán sốc tim 
– Đường cong Kaplan- Meier phân tích sống còn 
– Mô hình hồi quy Cox 
Quy trình đo nồng độ lactate máu bằng phân tích 
khí máu 
1. Dụng cụ 
Máy phân tích khí máu 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
1. Đặc điểm chung 
Đặc điểm Kết quả 
Yếu tố dịch tễ học 
Tuổi (năm) (¯xsx) 67.1 ± 12.3 min:25; max 97 
Giới nữ (%; n) 25.8 (109) 
Giờ vào viện (giờ) 33.5 ± 37.1 (trung vị: 12.5) 
Số ngày nằm viện (ngày) 6.4 ± 4.8 
 Đặc điểm lâm sàng 
Tần số tim (chu kỳ/phút) 91.8 ± 23.4 
Huyết áp tâm thu (mmHg) 122 ± 56 
Kilip > 2 (%; n) 12.1 (51) 
Điêm TIMI 5.2 ± 2.3 
Xét nghiệm sinh hóa máu 
Creatinin (µmol/l) 105.8 ± 46.1 
Đường máu mao mạch 
(mmol/l) 
8.6 ± 4.3 
Troponin (ng/ml) 2.8 ± 2.8 
GPT (U/l) 66.4 ± 133.3 
CK-MB (U/l) 153.2 ± 184.7 
Phân bố tiền sử bệnh 
THA ĐTĐ COPD NMCT cũ Hút thuốc TBMN
49.6% 
15.8% 
3.1% 5.2% 
15.4% 
6.8% 
 phân bố tiền sử bệnh nhân 
Series1 Series2
Sự phân bố của biến nồng độ lactate máu động 
mạch lúc nhập viện 
0
.2
.4
.6
D
e
n
s
it
y
0 2 4 6 8 10
lactate
Trung bình: 1.98 ± 1.28mmol 
(95% CI) = 1.84 - 2.08 
Min: 0.3; Max: 9.5 
Trung vị: 1.6mmol/l, khoảng tứ 
phân vị 25% - 75% = 
1.1mmol/l - 2.5mmol/l, 
Nồng độ lactate máu theo nhóm tần số tim 
tần số tim 120
1.37 
1.53 
2.63 
3.13 
nồng độ lactate theo nhóm tần số tim 
p< 0.05* 
Mối liên quan giữa tần số tim với nồng độ lactate 
máu động mạch lúc nhập viện 
0
2
4
6
8
1
0
0 50 100 150 200
tansotim
lactate Fitted values
P<0.01 
0
2
4
6
8
1
0
0
2
4
6
8
1
0
2-6 giờ 6-12 giờ 
12-24 giờ 
>24 giờ la
ct
at
e 
Nồng độ lactate trung bình theo giờ vào viện 
<2 giờ 
Nồng độ lactate máu động mạch trung bình tại thời điểm nhập 
viện theo nhóm giờ NMCT 
p< 0.05 * 
Nồng độ lactate theo nhóm Killip 
Killip1 Killip 2 Killip 3 Killip 4
1.83 1.81 
2.83 
3.1 
nồng độ lactate theo nhóm Killip 
P < 0.05* 
Khác biệt nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở 
một số nhóm bệnh nhân 
 Tần số tim ≥100 115 2.88 ± 1.49 < 0.05 * 
<100 307 1.63 ± 0.99 
Huyết áp 
tâm thu 
≤ 90 58 2.64 ± 1.7 < 0.05* 
>90 364 1.87 ± 1.16 
Killip >2 52 2.98 ±1.75 < 0.05* 
<2 370 1.81 ± 1.07 
EF >30 384 1.86 ± 1.14 < 0.05* 
Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập 
viện và một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng 
 Đặc điểm lâm sàng r p 
Tần số tim 0.5 < 0.05 
Huyết áp tâm thu 0.09 < 0.05 
EF 0.22 < 0.05 
Độ killip 0.2 < 0.05 
Điểm TIMI 0.27 < 0.05 
Creatinin 0.12 < 0.05 
Đường máu 0.4 < 0.05 
Nồng độ lactate ở các nhóm chức năng tâm thu thất trái 
EF55
3.18 
2.15 
1.69 1.56 
nồng độ lactate theo EF 
P < 0.05* 
Nồng độ lactate trung bình theo vị trí nhồi máu 
1.55
1.6
1.65
1.7
1.75
1.8
1.85
1.9
1.95
2
2.05
trước vách trước bên trước rộng sau dưới 
p>0.05 
Series1
Nồng độ lactate theo phân loại có ST chênh 
lên và không có ST chênh lên 
1.7
1.75
1.8
1.85
1.9
1.95
2
2.05
1 2 3
p<0.05 
ST chênh lên không có ST chênh lên
Các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên 
cứu 
Biến cố n % 
Tử vong 42 9.95 
Suy tim nặng 68 16.3 
Rối loạn nhịp thất 21 6.9 
Bloc nhĩ - thất 26 8.6 
Biến chứng cơ học 14 3.92 
Biến cố gộp 111 26.3 
Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm 
biến cố tim mạch chính 
Biến cố gộp 
Có 111 (36%) 2.87 ± 1.56 
< 0.05 
Không 311 (64%) 1.65 ± 0.98 
Sốc tim 
Có 30 (7.1%) 2.77 ± 1.56 
< 0.05 
Không 392 (92.9%) 1.78 ± 1.06 
Rối loạn nhịp 
Có 105 (24.9%) 2.27 ± 1.34 
< 0.05 
Không 317 (75.1%) 1.92 ± 1.25 
Suy tim EF < 
45% 
Có 68 ( 16%) 2.25 ± 1.78 
< 0.05 
Không 354 (84%) 1.92 ± 1.26 
Tử vong 
Có 42 (10%) 3.73 ± 1.89 
< 0.05 
Không 380 (90%) 1.78 ± 1.02 
Biến chứng cơ 
học 
Có 11 (2.6%) 3.17 ± 2.17 
> 0.05 
Không 406 (97.4%) 2,76 ± 1.57 
 Đường cong ROC chẩn đoán sốc tim bằng lactate 
0
.0
0
0
.2
5
0
.5
0
0
.7
5
1
.0
0
S
e
n
si
tiv
ity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.9256
Nồng độ lactate 
(mmol/l) 
Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Diện tích dưới 
đường cong 
ROC 
1.5 100 45.92 0.5620 
1.6 100 49.5 0.5658 
1.7 100 54 0.5674 
1.8 100 59.1 0.5808 
1.9 100 66.3 0.5828 
2 100 66.6 0.5876 
Mối liên quan giữa sốc tim và nồng độ lactate và một số yếu 
tố nguy cơ khi phân tích đa biến 
Yếu tố Hệ số 95% CI p 
Lactate 3.73 2.2 - 6.4 <0.05 
Tuổi 1.02 0.97 - 1.08 > 0.05 
Giới 0.87 0.23 - 3.22 > 0.05 
Đường máu 1.03 0.91 - 1.16 > 0.05 
Tần số tim 1.2 1.1 - 1.5 <0.05 
Huyết áp tâm thu 0.99 0.96 - 1.02 > 0.05 
EF 0.99 0.92 -1.06 > 0.05 
Điểm TIMI 1.6 1.17 - 2.16 <0.05 
Độ Killip 2.11 1.03 - 2.05 < 0.05 
Dd 2.48 0.9 - 6.4 > 0.05 
Giờ NMCT 0.99 0.97 - 1.01 > 0.05 
Creatinin 0.99 0.96 - 1.1 > 0.05 
Mối liên quan giữa tử vong và nồng độ lactate và một số 
yếu tố tiên lượng 
Yếu tố Hệ số 95% CI p 
Lactate 1.83 1.34 - 2.51 < 0.05 
Tuổi 1.04 0.99 - 1.1 > 0.05 
Giới 0.95 0.3 - 2.8 > 0.05 
Đường máu 1.07 0.97 - 1.7 > 0.05 
Tần số tim 1.3 1.02 - 1.08 < 0.05 
Huyết áp tâm thu 0.99 0.98 - 1.1 > 0.05 
EF 0.93 0.89 - 0.98 < 0.05 
Điểm TIMI 1.4 0.74 - 1.9 < 0.05 
Độ Killip 1.38 1.3 - 1.9 < 0.05 
Dd 0.78 0.3 - 2.3 > 0.05 
Giờ NMCT 0.99 0.97 - 1 > 0.05 
Creatinin 1 0.99 - 1 > 0.05 
Mối liên quan giữa biến cố gộp và nồng độ lactate và 
một số yếu tố tiên lượng 
Yếu tố Hệ số 95% CI p 
Lactate 1.66 1.27 - 2.14 < 0.001 
Tuổi 1.01 0.99 - 1.04 > 0.05 
Giới 0.6 0.3 - 1.1 > 0.05 
Đường máu 1.1 1.01 - 1.14 < 0.05 
Tần số tim 1 0.99 - 1.01 > 0.05 
Huyết áp tâm thu 0.99 0.98 - 1.01 > 0.05 
EF 0.97 1.1 - 1.4 < 0.05 
Điểm TIMI 1.1 0.92-1.3 > 0.05 
Độ Killip 2.3 1.5 - 3.3 < 0.001 
Giờ NMCT 0.99 0.98 - 0.997 < 0.05 
P < 0.05 
0
.0
0
0
.2
5
0
.5
0
0
.7
5
1
.0
0
0 10 20 30 40 50 
analysis time 
Lactate < 2 Lactate≥2 
Kaplan-Meier survival estimates 
Đường cong Kaplan - Meier về tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm bệnh nhân 
có lactate lúc vào viện > 2 và lactate ≤ 2. 
P < 0.05 
0
.0
0
0
.2
5
0
.5
0
0
.7
5
1
.0
0
0 10 20 30 40 50 
analysis time 
Lactate < 2 Lactate ≥ 2 
Kaplan-Meier survival estimates 
Đường cong Kaplan - Meier về tỉ lệ biến cố gộp sau 30 ngày 
ở 2 nhóm lactate ≥ 2mmol/l và lactate < 2 mmol/l. 
1tu o i6 0
G io i
L a c ta t
T S T im
H A ta m th u
K illip
D ie m T I M I
E F
H R
HR (95% CI) P 
0.96 (0.96 - 1) > 0.05 
1.1 (0.95 – 1.2) > 0.05 
1.24 (0.97 – 1.2) > 0.05 
0.99 (0.99 - 1) > 0.05 
0.99 (0.99 - 1) > 0.05 
1.76 (1.23 - 1.64) < 0.01 
0.75 (0.48 - 0.17) > 0.05 
1.01 (0.99 - 1.01) > 0.05 
Hồi quy Cox về mối tương quan giữa biến cố gộp và nồng độ lactate 
0 .1 1 1 0
L a c ta t
C re a tin in
T S T im
H A ta m th u
E F
H R
HR 95% CI 
0,23 (0,1-0,7) 
0,47 (0,2-1) 
1,78 (0,9-3,7) 
1,33 (1,1-1,6) 
4,15 (1,71-10) 
P 
< 0,05 
> 0,05 
> 0,05 
< 0,05 
< 0,01 
Hồi quy Cox mối tương quan giữa nồng độ lactate và tử vong