Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân bệnh mạch vành đã đặt Stent - Nguyễn Thượng Nghĩa

Bệnh tim mạch, chủ yếu hội chứng vành cấp là

nguyên nhân tử vong hàng đầu

Hoa Kỳ 2016 (NHANES):

2.596.993 ca tử vong

Tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch 30.8% (1/3 ca)

Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành 16.2% (1/6 ca)

Mỗi 25 giây có 1 ca bị NMCT cấp

Mỗi 60 giây có 1 ca tử vong do bệnh mạch vành

Viêt Nam:

Tỉ lệ bệnh mạch vành: 1991: 3% 1996: 6,05%  1999: 9,5%

Tỉ lệ tử vong do NMCT cấp: 16,6  26,6

Tỉ lệ tử vong NMCT cấp sau khi can thiệp: 2.2 % - 4.4%

pdf40 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 308 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân bệnh mạch vành đã đặt Stent - Nguyễn Thượng Nghĩa, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
lê ̣ xuất huyết nặng 5.8% 
• NC Gandhi NK. & cs. (1/2005 – 7/2008): 135/827 BN DES PT ngoài 
tim: Tỉ lê ̣ biến chứng nặng chu phẫu 10%, tỉ lê ̣ xuất huyết nặng 6%. 
Nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong 30 ngày 
chu phẫu (2.1%) /BN BMV đặt stent 2 năm 
ONTORIO Stent Registry (2003 -2009) 
N= 2725 PT ngoài tim / BN bệnh mạch vành Stent 
Circulation. 2012;126:1355-1362 
BMS sau 6 tuần 
DES Stent sau 6 -12 tháng 
11.60% 
6.40% 
4.20% 
3.50% 
13.30% 
3.40% 
2.10% 2.20% 
9.30% 
4.10% 
2.20% 2.20% 
12ms
Tỉ lê ̣ Biến cô ́ tim mạch nặng (MACE) giảm theo theo 
thời gian trên BN BMV đặt Stent phải phẫu thuật 
VA Registry Ontorio Registry CREDO Kyoto
N= 28029 N= 1878 N= 2725 
Nguy cơ biến cô ́ tim mạch nặng/Stent thrombosis càng 
cao khi thời gian đặt stent  phẫu thuật càng ngắn 
• Scotish Coronary Revascularization Registry (2003 -2007) : 1953 BN 
BMV đặt stent phải phẫu thuật (11%) 
• Ti ̉ lệ biến cô ́ tim mạch nặng 14% 
 Nếu Phẫu thuật < 6 tuần: 42.4% 
 Nếu phẫu thuật > 6 tuần -1 năm: 12.8% 
• EVENT Registry: Nguy cơ biến cô ́ tim mạch nặng/stent thrombosis 
trong tuần đầu sau đặt stent tăng gấp 27 lần so với > 1 tuần sau đặt 
stent 
• Ti ̉ lệ biến cô ́ tim mạch nặng/ Stent thrombosis tăng rất cao nếu 
phẫu thuật trong 30 ngày sau stent với HR: 89.9 
• Ti ̉ lệ tử vong tăng gấp 4 lần nếu phẫu thuật từ 6 tuần -1 năm so với 
phẫu thuật sau 1 năm 
• Nguy cơ tử vong sau khi ngưng Clopidogrel trong 30 ngày tăng gấp 
10 lần so với tiếp tục sử dụng (7.5% vs 0.7% với p< 0.001) 
 Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-242 
Circulation 2006;113:2803-9 
JACC Cardiovascular Intervention 2010;3:131-142,236-242,920 -927. 
Huyết khối tắc Stent: Gân gót Achille 
Tỉ 
lệ 
% 
tắ
c 
st
en
t 
ASA + Kháng đông 
ASA + Ticlopidin 
ASA + Clopidogrel, 
Prasugrel , Ticargrelor 
0.3-0.4 % mỗi 
năm 
Daemen, et al. Lancet 2007;369:667-78 
Bern - Rotterdam 
Cohort Study 
Definite/Confirmed (Xác định) 
HC vành cấp Và 
Chụp ĐMV kiểm tra  huyết khối tắc 
cấp trong stent 
 Hoặc 
Bằng chứng trên giải phẫu bệnh lý 
Probable ( Nhiều khả năng) 
Đột tử không rõ nguyên nhân trong 
30 ngày 
NMCT cấp mà nhánh ĐMV thủ phạm 
không thấy huyết khối khi chụp ĐMV 
kiểm tra 
Possible (có thể) 
Đột tử không rõ nguyên nhân trong 
30 ngày 
CƠ CHẾ HUYẾT KHỐI TRONG STENT TẨM THUỐC 
Nature Reviews Cardiology: 11:13–23(2014) 
atvb.ahajournals.org 
P
ro
p
o
rt
io
n
 o
f 
p
o
p
u
la
ti
o
n
 (
%
) 
13.3 13.5 
20 
10 
 0 
Acute Subacute Late Very Late 
 Dutch Stent Thrombosis Registry 
N=437 BN (2.1%) bị Stent thrombosis/ 21,009 patients đặt Stent 
 50 
 41.2 
 40 
 32 
 30 
Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 
Tỉ lệ huyết khối tắc Stent 
Tỉ lệ huyết khối tắc Stent trên DES Studies 
4 
Daemen J et al. Lancet 2007 369: 667–78 
C
u
m
u
la
ti
v
ep
ro
b
ab
il
it
y
 o
fS
T
 (
%
) 
0 200 400 600 800 1000 
0 
1 
2 
 Median 
 3 9 Days 
N=8,146Patients 
Predictive factors: ACS, diabetes 
1200 Days 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent 
vẫn tăng đều theo thời gian 
Secmsky, Am J Cardiol 2015;115:1678-1684 
PROTECT Trial: Tỉ lệ tử vong do Huyết khối Tắc Stent 
N= 9727 ST = 1.9% 
Tỉ lệ tử vong: 32,1% 
Dutch Stent Thrombosis Registry 
Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tắc stent 
Van Werkum et al. JACC 
2009;53:1399-1409 
Iakovou I, et al. JAMA.2005; 293: 2126–2130 
Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối trong stent 
(0.6%) 
(0.7%) 
(1.3 %) 
N=2229 BN = 26 BN 
0.6% 
1.3% 
0.7% 
Iakovou I; JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30 
Ngưng sớm kháng tiểu cầu 
kép là yếu tố nguy cơ cao 
nhất của huyết khối tắc Stent 
N=2226 BN, Tỉ lệ huyết khối tắc stent = 1.3% 
(p=0.09) 
Iakovou I; JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30 
Tỉ 
lệ 
% 
UA Thrombus ĐTĐ LMCA Bifurcation CKD Rx 
Brachy 
Ngưng 
DAPT sớm 
Hậu quả ngưng kháng kết tập tiểu cầu 
kép trên BN BMV đặt stent 
Kimura et al, Circulation.2009;119: 987-95 
N= 10778 BN, 2 năm 
 Bề mặt 
Stent Polymer 
 Thuốc 
 Bóc tách ĐMV 
Kỹ thuật Không phủ hết tổn thương 
Stent không nở tốt, không áp sát 
 Dài, Mạch máu nhỏ 
Tổn thương Huyết khối nhiều 
 Chia đôi, Vôi hóa, CTO 
 HCVC, Đề kháng thuốc 
Bệnh nhân Bệnh thận mãn, ĐTĐ2 
 EF ↓, Suy tim 
Stent 
Thrombosis 
Các yếu tố ảnh hưởng tới Huyết khối tắc Stent 
Đề kháng DAPT , Gene 
Ngưng sớm DAPT 
Nguy cơ cao bị Stent Thrombosis 
• Tuổi >75 
• EF < 30% 
• ĐTĐ kiểm soát kém HbA1c > 9 
• Suy thận nặng Cre> 2 mg/dl, hoặc bệnh thận giai đoạn cuối 
• Thiếu máu Hb < 10 g/dL 
• Tiền sử Stent Thrombosis 
• Đặt stent cầu nối TM chủ vành (SVG) 
• Stent LM, LAD đoạn gần, LCx đoạn gần, RCA đoạn gần. 
• Đặt Stent trên Stent trên 1 nhánh ĐMV 
• Đặt nhiều Stent trên 1 nhánh ĐMV 
• Stent tổn thương phân nhánh 
• Ngưng sớm thuốc kháng kết tập tiểu cầu 
Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập 
tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim 
Nguy cơ 
MACE, ST 
Nguy cơ xuất 
huyết 
Nguy cơ chảy máu chu phẫu 
Phẫu thuật nguy cơ thấp (nguy cơ biến cô ́ tim 
mạch do xuất huyết <1%) 
• Nội soi can thiệp 
• Phẫu thuật vùng nông 
• Phẫu thuật vùng vú, ngực 
• Mô ̉ đục thủy tinh thể 
Nguy cơ chảy máu chu phẫu 
Phẫu thuật nguy cơ trung bình (nguy cơ biến cô ́ 
tim mạch do xuất huyết < 5%) 
• Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh 
• Phẫu thuật vùng đầu cô ̉ 
• Phẫu thuật trong phúc mạc va ̀ trong lồng ngực 
• Phẫu thuật chỉnh hình 
• Phẫu thuật trên tuyến tiền liệt 
Nguy cơ chảy máu chu phẫu 
Phẫu thuật nguy cơ cao (nguy cơ biến cô ́ tim 
mạch do xuất huyết > 5%) 
• Phẫu thuật cấp cứu 
• Phẫu thuật trên ĐM chủ 
• Phẫu thuật mạch máu ngoại biên 
• Phẫu thuật kéo dài, cần truyền dịch nhiều. 
• Phẫu thuật thần kinh (Não, Tủy sống) 
Nguy cơ chảy máu chu phẫu 
European Heart Journal 2010, 31: 2369 -2429 
High risk (HAS-BLED score) ≥ 3 
Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập 
tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim 
Nguy cơ 
MACE, ST 
Nguy cơ xuất 
huyết 
What should we do when facing the patient with 
stents undergoing non-cardiac surgery? 
• Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac 
surgery be done in patients with a coronary 
stent? 
• Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be 
stopped or continued perioperative duration? 
• Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be 
stopped or resumed before/after surgery? 
• Câu hỏi 4: Is Bridging with an 
anticoagulant/antiplatelet agent needed 
perioperative ? 
11 Khuyến cáo 
Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be 
done in patients with a coronary stent? 
• BMS: 4 khuyến cáo: 6 tuần 
 5 khuyến cáo: 4 tuần 
 1 khuyến cáo : 2 tuần 
• DES: 9 Khuyến cáo: 12 tháng 
 2 khuyến cáo: tối thiểu 6 tháng 
Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be 
stopped or continued perioperative duration? 
• Aspirin 81 mg tiếp tục sử dụng: 11 Khuyến cáo 
• Clopidogrel ngưng sử dụng: 10 khuyến cáo 
• Clopidogrel tiếp tục sử dụng trên BN phải 
phẫu thuật khẩn trương (urgent surgery): 6 
khuyến cáo 
• Aspirin 81 mg + Clopidogrel ngưng cả hai trên 
BN nguy cơ xuất huyết nặng rất cao: 1 khuyến 
cáo 
Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be 
stopped or resumed before/after surgery? 
 - 5 ngày trước phẫu thuật: 5 khuyến cáo 
 - 7 -10 ngày trước phẫu thuật: 2 khuyến 
 cáo 
 - Sử dụng sớm sau phẫu thuật (24h): 8 
 khuyến cáo 
Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet 
agent needed perioperative ? 
• BN nguy cơ cao bị biến cô ́ tim mạch nặng/ 
Stent thrombosis  Cần Rx bắc cầu (bridging) 
với Heparin, Enoxaparine, Bivalirudin, 
Glycoprotein Iib IIIa ( 
 Perioperative Management of 
Antithrombotic Therapy 
----- 
Antithrombotic Therapy and Prevention of 
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest 
Physicians Evidence-Based Clinical Practice 
Guidelines 
Copyright: American College of Chest Physicians 2012© 
Patients With Coronary Stents Having Surgery 
• Recommendation: In patients with a coronary stent who are 
receiving dual antiplatelet therapy and require surgery, we 
recommend deferring surgery for at least 6 weeks after 
placement of a bare-metal stent and for at least 6 months after 
placement of a drug-eluting stent instead of undertaking surgery 
within these time periods (Grade 1C). 
• Recommendation: In patients who require surgery within 6 
weeks of placement of a bare-metal stent or within 6 months of 
placement of a drug-eluting stent, we suggest continuing dual 
antiplatelet therapy around the time of surgery instead of 
stopping dual antiplatelet therapy 7-10 days before surgery 
(Grade 2C). 
BMS < 6 tuần 
PT trì hoãn? 
Nguy cơ chảy máu nặng 
Tử vong chu phẩu 
Nguy cơ TB/thấp 
Duy trì Aspirin 81 
/Clopidogrel 
Phẫu thuật 
PT sau 3 tháng 
Nguy cơ cao 
Đánh giá 
nguy cơ stent 
thrombosis 
 Duy trì Aspirin 81 
 Ngưng DAPT 5 -7 ngày 
 Đánh giá Rx “bắc cầu” 
BMS ≥ 6 tuần 
Nguy cơ chảy máu nặng/ 
Tử vong chu phẩu 
Nguy cơ TB/ thấp Nguy cơ cao 
Ngưng thuốc 
kháng KTTC khác 
Duy trì Aspirin 81 
Ngưng DAPT 
5-7 ngày 
trước PT 
(+) 
(−) 
DES < 12 tháng 
PT trì hoãn? 
Đánh giá nguy cơ chảy máu/ 
Tử vong chu phẩu 
Nguy cơ TB 
Duy trì Aspirin 81 
/Clopidogrel 
Phẫu Thuật 
PT sau 12 tháng 
Nguy cơ cao 
Đánh giá 
nguy cơ stent 
thrombosis 
 Aspirin 81 duy nhất 
 Ngưng DAPT 5 -7 ngày 
 Đánh giá Rx “bắc cầu” 
DES ≥ 12 tháng 
Đánh giá nguy cơ chảy 
máu nặng/ Tử vong chu 
phẩu 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ 
thấp/trung bình 
Ngưng DAPT 
5-7 ngày trước thủ 
thuật 
Duy trì Aspirin 81 
(+) 
(−) 
Nguy cơ thấp 
Cao Thấp 
DES <6 tháng Duy trì 
DAPT 
(−) 
Đánh giá cân 
nhắc giữa 2 b/c 
(+) 

File đính kèm:

  • pdfxu_tri_chu_phau_thuoc_khang_ket_tap_tieu_cau_tren_benh_nhan.pdf
Tài liệu liên quan