Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấp - Văn Đức Hạnh
ĐẠI CƯƠNG SUY TIM CẤP
• Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng trong
đó các dấu hiệu và triệu chứng suy tim xuất
hiện mới và nặng lên.
• Hầu hết các BN suy tim cấp nhập viện trong
tình trạng thừa dịch, có dấu hiệu ứ huyết.
• Có thể gặp tình trạng tụt huyết áp và giảm
tưới máu cơ quan
• Một số BN vào viện trong tình trạng phù phổi
cấp.
Tóm tắt nội dung Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấp - Văn Đức Hạnh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
phóng chất gây dãn mạch tại chỗ. ✤ Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa protein kinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim). Circulation 2008; 118: 1047 - 56 EPINEPHRINE ✤ Thuốc có ái lực mạnh với receptor α1, β1, β2 ở trên tim và cơ trơn mạch máu. ✤ Tác dụng kích thích receptor β xuất hiện khi dùng liều thấp, tác dụng kích thích receptor α xuất hiện khi dùng liều cao hơn. ✤ Tuần hoàn vành tăng do tăng tương đối thời gian trong thì tâm trương khi tần số tim ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch tại chỗ. ✤ Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu chảy trong mạch phổi. ✤ Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do làm hủy hoại thành động mạch, tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử cơ tim thành dải. Circulation 2008; 118: 1047 - 56 So sánh Norepinephrine với Dopamin Norepinephrine Dopamin Tác dụng Receptor α1 >>> β β >>> α1 Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm Tần số tim Ít tăng Tăng Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm Tăng tuần hoàn vành Có Không Do Dopamin không làm tăng HA tâm trương Kết luận: Dùng Norepinephrine “ổn hơn” dùng Dopamin NGHIÊN CỨU SOAP II KHÔNG KHÁC BIỆT N Engl J Med 2010;362:779-89." ✤ Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày ở 2 nhóm BN sốc được điều trị dopamin hoặc noradrenalin. ✤ BN dùng dopamin gặp nhiều tác dụng phụ hơn BN dùng noradrenalin. ✤ Noradrenalin có tác dụng tốt hơn dopamin ở các BN sốc tim. Ức chế men chuyển • Lơi ích lâu dài là chính, không phải luôn dùng khi suy tim cấp (± NMCT). • Nên tạm dừng khi: • HA tâm thu < 90mmHg, nhất là khi có suy thận hoặc trơ với lợi tiểu; • Creatinin > 300 µmol/L hoặc tăng dần > 25-30%. Một số thuốc khác Chẹn beta giao cảm: • Chống chỉ định khi suy tim cấp. • Nếu đang dùng chẹn β thì nên tạm dừng trừ khi suy tim nhẹ ứ dịch là chính • Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch: thường khi bệnh nhân điều trị ngoại trú. • Nếu dừng tạm thời, cũng phải khởi động lại từ từ sau khi đã ổn định. Digoxin • Thường có ích trong bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh. • Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân suy tim có tiếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất trái. Một số thuốc khác Vai trò của thuốc điều trị Suy ?m • Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong: – Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể AT1? – Chẹn beta giao cảm – Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone) • Các thuốc cải thiện được triệu chứng: – Lợi ?ểu – Digoxin liều thấp – Nitrates • Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc khi sử dụng: – Các thuốc tăng co bóp cơ ?m, giống giao cảm – Thuốc chống loạn nhịp – Thuốc chẹn kênh calci – Digoxin liều cao Eur Heart J 2012;33:1787–1847. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP • Chỉ định: – Thở máy không xâm nhập với áp lực cuối thở ra dương nên được chỉ định càng sớm càng tốt ở bệnh nhân phù phổi cấp và suy tim cấp do tăng huyết áp • Giúp cải thiện lâm sàng • Cải thiện chức năng tâm thu thất trái do giảm hậu gánh thất trái • Nên được chỉ định thận trọng ở BN sốc tim và suy tim phải Eur Heart J 2012;33:1787–1847. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP • Chống chỉ định – BN không hợp tác (BN không tỉnh táo, suy tim nặng, lo lắng) – Suy hô hấp nặng cần phải đặt NKQ – Cẩn thận ở BN có bệnh lý tắc nghẽn đường thở nặng • Tác dụng phụ: – Suy tim phải nặng hơn – Sử dụng kéo dài làm khô niêm mạc – Viêm phế quản Eur Heart J 2012;33:1787–1847. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP • Cách sử dụng – PEEP nên từ 5 – 7,5 cm H20 ban đầu và chỉnh theo đáp ứng lâm sàng tới 10 cm H20 – FiO2 ≥ 40% – Thời gian: thường 30 phút mỗi giờ cho tới khi triệu chứng khó thở và bão hoà oxi được cải thiện mà không cần thở CPAP Eur Heart J 2012;33:1787–1847. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC • Các biện pháp điều trị khác: – Lọc máu – Bơm bóng đối xung ĐM – ECMO – Phẫu thuật nếu có chỉ định • CABG • Sửa / Thay van hai lá cấp • Thay van ĐMC cấp Chỉ định đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP) khi: • Sốc 7m không hồi phục nhanh chóng cho dù đã dùng thuốc tối ưu • Phù phổi nặng • Rối loạn chức năng thất trái cấp (vd NMCT) kèm suy 7m nặng • Hở van hai lá hoặc thông liên thất cấp Enh kèm suy 7m nặng • Rối loạn nhịp thất tái phát không ổn định huyết động • Thiếu máu cơ 7m (Đau thắt ngực sau NMCT) trơ với điều trị • Hỗ trợ can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu chủ vành Chống chỉ định • Hẹp hoặc hở van động mạch chủ nặng • Bệnh cơ 7m phì đại có chênh áp lớn • Bệnh lý ĐMC ngực (lóc tách thành, phình, huyết khối) • Bệnh lý động mạch ngoại vi đáng kể (chống chỉ định tương đối) Thận trọng • Đôi khi IABP có thể gây giảm tưới máu thận • IABP có thể gây biến chứng mạch ngoại vi (bên đặt) Thiết bị hỗ trợ cơ học Mạch, huyết áp, điện Zm và bão hoà oxy • Theo dõi liên tục, tự động trong 24 giờ đầu. • Kéo dài khi có rối loạn nhịp, dùng vận mạch, huyết động không ổn định. Khí máu động mạch • Khi suy 7m nặng nhập viện và định kỳ nếu có bất thường để chỉ định điều trị (TKNT) hoặc theo dõi đáp ứng điều trị (làm thường xuyên nếu thở CPAP). • Đặt đường ĐM nếu làm khí máu thường xuyên hoặc huyết động chưa ổn. Điện giải, creaZnin và chức năng thận • Hàng ngày khi huyết động chưa ổn, dùng lợi 7ểu TM hoặc phối hợp lợi 7ểu. Cân bằng dịch/nước Zểu qua thông Zểu • Nên thông 7ểu nếu suy 7m nặng để theo dõi (đánh giá cung lượng 7m). Áp lực jnh mạch trung tâm (CVP) • Không bắt buộc nếu đang phù phổi cấp, nên có nếu phải dùng vận mạch. Áp lực động mạch phổi (qua ống thông Swan-‐Ganz) • Ít khi cần, có thể có ích để loại trừ bệnh cảnh phù phổi không do 7m. • Có thể sai số nếu HHL, HoC, giãn thất trái kém, áp lực đường thở cao. Theo dõi điều trị suy ?m cấp Tụt áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) • Dừng thuốc gây hạ áp (vd nitrate). Thận trọng khi dùng opiate/lợi 7ểu. • Test truyền dịch. Dùng vận mạch nếu HA không lên sau bù đủ dịch mà vẫn giảm tưới máu mô (thiểu niệu, rối loạn ý thức, mao mạch chậm đầy). Thiểu niệu/vô niệu (hội chứng Zm thận) • Đảm bảo đủ tưới máu thận, bù đủ dịch tránh tụt áp hoặc cân nhắc thuốc tăng co bóp giãn mạch nếu HA tâm thu > 90mmHg. • Tiêm bolus hoặc truyền lợi 7ểu nhất là khi suy 7m nặng, trước vẫn đang dùng đều lợi 7ểu hoặc khi có rối loạn chức năng thận. • Theo dõi lượng nước 7ểu (mục 7êu phải đạt > 20mL/giờ). • Siêu lọc nếu thiểu niệu kéo dài dù đã đảm bảo đủ tưới máu thận. Phù phổi dai dẳng • Đảm bảo đủ oxy (bão hoà oxy SpO2 >95%), có thể đáp ứng tốt với CPAP • Truyền lợi 7ểu (tối đa furosemide 4mg/phút). Truyền nitrate nếu HA tốt. • Loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn, bệnh lý phổi, phù phổi không do 7m. Lơ mơ/ngủ gà • Thường do tụt áp và thiếu máu não song cần loại trừ nguyên nhân do thiếu oxy và tăng CO2. Dấu hiệu đáp ứng kém với điều trị KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VÀ SUNG HUYẾT KHÔNG SỐC • Lợi tiểu quai giúp giảm khó thở, cải thiện triệu chứng. Nên theo dõi triệu chứng, nước tiểu, điện giải đồ. (IB) • Thở oxi liều cao khi SpO2 <90%, PaO2 < 60 mmHg (IC) • Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch khi không có CCĐ dùng chống đông (IA) • Thở máy không xâm nhập nên được chỉ định ở BN OAP thở > 20 chu kì/phút để cải thiện khó thở, toan máu. Tuy nhiên không chỉ định khi HA < 85 mmHg khi NIV có thể làm tụt HA (IIaB) • Truyền nitroglycerin nên được cân nhắc ở BN OAP/phù sung huyết khi Hatđ > 110 mmHg. Cẩn thận đối với BN NMCT (IIbB) • Thuốc vận mạch KHÔNG được khuyến cáo sử dụng trừ khi Hatđ < 85 mmHg, giảm tưới máu mô, sốc. (IIIC) Eur Heart J 2012;33:1787–1847. KẾT LUẬN
File đính kèm:
xu_tri_suy_tim_cap_va_phu_phoi_cap_van_duc_hanh.pdf
