Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấp - Văn Đức Hạnh

ĐẠI CƯƠNG SUY TIM CẤP

•  Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng trong

đó các dấu hiệu và triệu chứng suy tim xuất

hiện mới và nặng lên.

•  Hầu hết các BN suy tim cấp nhập viện trong

tình trạng thừa dịch, có dấu hiệu ứ huyết.

•  Có thể gặp tình trạng tụt huyết áp và giảm

tưới máu cơ quan

•  Một số BN vào viện trong tình trạng phù phổi

cấp.

pdf46 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 385 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấp - Văn Đức Hạnh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
 phóng chất gây dãn mạch 
tại chỗ. 
✤  Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ 
tim do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa 
protein kinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim). 
Circulation 2008; 118: 1047 - 56 
EPINEPHRINE 
✤  Thuốc có ái lực mạnh với receptor α1, β1, β2 ở trên tim và cơ trơn mạch 
máu. 
✤  Tác dụng kích thích receptor β xuất hiện khi dùng liều thấp, tác 
dụng kích thích receptor α xuất hiện khi dùng liều cao hơn. 
✤  Tuần hoàn vành tăng do tăng tương đối thời gian trong thì tâm trương 
khi tần số tim ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch 
tại chỗ. 
✤  Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng 
dòng máu chảy trong mạch phổi. 
✤  Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do làm hủy hoại 
thành động mạch, tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử 
cơ tim thành dải. 
Circulation 2008; 118: 1047 - 56 
So sánh Norepinephrine với Dopamin 
Norepinephrine Dopamin Tác dụng 
Receptor α1 >>> β β >>> α1 Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm 
Tần số tim Ít tăng Tăng Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm 
Tăng tuần 
hoàn vành Có Không 
Do Dopamin không làm 
tăng HA tâm trương 
Kết luận: Dùng Norepinephrine “ổn hơn” dùng Dopamin 
NGHIÊN CỨU SOAP II 
KHÔNG KHÁC BIỆT 
N Engl J Med 2010;362:779-89."
✤  Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử 
vong trong vòng 28 ngày ở 2 nhóm 
BN sốc được điều trị dopamin hoặc 
noradrenalin. 
✤  BN dùng dopamin gặp nhiều tác dụng 
phụ hơn BN dùng noradrenalin. 
✤  Noradrenalin có tác dụng tốt hơn 
dopamin ở các BN sốc tim. 
Ức chế men chuyển 
•  Lơi ích lâu dài là chính, không phải luôn dùng khi suy tim cấp (± 
NMCT). 
•  Nên tạm dừng khi: 
•  HA tâm thu < 90mmHg, nhất là khi có suy thận hoặc trơ với 
lợi tiểu; 
•  Creatinin > 300 µmol/L hoặc tăng dần > 25-30%. 
Một	
  số	
  thuốc	
  khác	
  
Chẹn beta giao cảm: 
•  Chống chỉ định khi suy tim cấp. 
•  Nếu đang dùng chẹn β thì nên tạm dừng trừ khi suy tim nhẹ ứ 
dịch là chính 
•  Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch: 
thường khi bệnh nhân điều trị ngoại trú. 
•  Nếu dừng tạm thời, cũng phải khởi động lại từ từ sau khi đã ổn 
định. 
Digoxin 
•  Thường có ích trong bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh. 
•  Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân 
suy tim có tiếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất trái. 
Một	
  số	
  thuốc	
  khác	
  
Vai	
  trò	
  của	
  thuốc	
  điều	
  trị	
  Suy	
  ?m	
  
• Các	
  thuốc	
  có	
  lợi	
  ích,	
  cải	
  thiện	
  được	
  tỷ	
  lệ	
  tử	
  vong:	
  
– Ức	
  chế	
  men	
  chuyển/Ức	
  chế	
  thụ	
  thể	
  AT1?	
  
– Chẹn	
  beta	
  giao	
  cảm	
  
– Kháng	
  aldosterone	
  (Spironolactone;	
  Eplerenone)	
  
• Các	
  thuốc	
  cải	
  thiện	
  được	
  triệu	
  chứng:	
  
– Lợi	
  ?ểu	
  	
  
– Digoxin	
  liều	
  thấp	
  
– Nitrates	
  
• Các	
  thuốc	
  có	
  thể	
  gây	
  hại,	
  cần	
  cân	
  nhắc	
  khi	
  sử	
  dụng:	
  
– Các	
  thuốc	
  tăng	
  co	
  bóp	
  cơ	
  ?m,	
  giống	
  giao	
  cảm	
  
– Thuốc	
  chống	
  loạn	
  nhịp	
  
– Thuốc	
  chẹn	
  kênh	
  calci	
  
– Digoxin	
  liều	
  cao	
  
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP 
•  Chỉ định: 
–  Thở máy không xâm nhập với áp lực cuối 
thở ra dương nên được chỉ định càng sớm 
càng tốt ở bệnh nhân phù phổi cấp và suy 
tim cấp do tăng huyết áp 
•  Giúp cải thiện lâm sàng 
•  Cải thiện chức năng tâm thu thất trái do 
giảm hậu gánh thất trái 
•  Nên được chỉ định thận trọng ở BN sốc 
tim và suy tim phải 
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP 
•  Chống chỉ định 
–  BN không hợp tác (BN không tỉnh táo, suy 
tim nặng, lo lắng) 
–  Suy hô hấp nặng cần phải đặt NKQ 
–  Cẩn thận ở BN có bệnh lý tắc nghẽn 
đường thở nặng 
•  Tác dụng phụ: 
– Suy tim phải nặng hơn 
– Sử dụng kéo dài làm khô niêm mạc 
– Viêm phế quản 
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP 
•  Cách sử dụng 
–  PEEP nên từ 5 – 7,5 cm H20 ban đầu và 
chỉnh theo đáp ứng lâm sàng tới 10 cm 
H20 
–  FiO2 ≥ 40% 
–  Thời gian: thường 30 phút mỗi giờ cho tới 
khi triệu chứng khó thở và bão hoà oxi 
được cải thiện mà không cần thở CPAP 
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC 
•  Các biện pháp điều trị khác: 
– Lọc máu 
– Bơm bóng đối xung ĐM 
– ECMO 
– Phẫu thuật nếu có chỉ định 
•  CABG 
•  Sửa / Thay van hai lá cấp 
•  Thay van ĐMC cấp 
Chỉ	
  định	
  đặt	
  bóng	
  ngược	
  dòng	
  động	
  mạch	
  chủ	
  (IABP)	
  khi:	
  
•  Sốc	
  7m	
  không	
  hồi	
  phục	
  nhanh	
  chóng	
  cho	
  dù	
  đã	
  dùng	
  thuốc	
  tối	
  ưu	
  
•  Phù	
  phổi	
  nặng	
  
•  Rối	
  loạn	
  chức	
  năng	
  thất	
  trái	
  cấp	
  (vd	
  NMCT)	
  kèm	
  suy	
  7m	
  nặng	
  
•  Hở	
  van	
  hai	
  lá	
  hoặc	
  thông	
  liên	
  thất	
  cấp	
  Enh	
  kèm	
  suy	
  7m	
  nặng	
  
•  Rối	
  loạn	
  nhịp	
  thất	
  tái	
  phát	
  không	
  ổn	
  định	
  huyết	
  động	
  
•  Thiếu	
  máu	
  cơ	
  7m	
  (Đau	
  thắt	
  ngực	
  sau	
  NMCT)	
  trơ	
  với	
  điều	
  trị	
  
•  Hỗ	
  trợ	
  can	
  thiệp	
  qua	
  da	
  hoặc	
  mổ	
  bắc	
  cầu	
  chủ	
  vành	
  
Chống	
  chỉ	
  định	
  
•  Hẹp	
  hoặc	
  hở	
  van	
  động	
  mạch	
  chủ	
  nặng	
  
•  Bệnh	
  cơ	
  7m	
  phì	
  đại	
  có	
  chênh	
  áp	
  lớn	
  
•  Bệnh	
  lý	
  ĐMC	
  ngực	
  (lóc	
  tách	
  thành,	
  phình,	
  huyết	
  khối)	
  
•  Bệnh	
  lý	
  động	
  mạch	
  ngoại	
  vi	
  đáng	
  kể	
  (chống	
  chỉ	
  định	
  tương	
  đối)	
  
Thận	
  trọng	
  
•  Đôi	
  khi	
  IABP	
  có	
  thể	
  gây	
  giảm	
  tưới	
  máu	
  thận	
  
•  IABP	
  có	
  thể	
  gây	
  biến	
  chứng	
  mạch	
  ngoại	
  vi	
  (bên	
  đặt)	
  	
  	
  
Thiết	
  bị	
  hỗ	
  trợ	
  cơ	
  học	
  
Mạch,	
  huyết	
  áp,	
  điện	
  Zm	
  và	
  bão	
  hoà	
  oxy	
  
•  Theo	
  dõi	
  liên	
  tục,	
  tự	
  động	
  trong	
  24	
  giờ	
  đầu.	
  
•  Kéo	
  dài	
  khi	
  có	
  rối	
  loạn	
  nhịp,	
  dùng	
  vận	
  mạch,	
  huyết	
  động	
  không	
  ổn	
  định.	
  
Khí	
  máu	
  động	
  mạch	
  
•  Khi	
  suy	
  7m	
  nặng	
  nhập	
  viện	
  và	
  định	
  kỳ	
  nếu	
  có	
  bất	
  thường	
  để	
  chỉ	
  định	
  điều	
  trị	
  
(TKNT)	
  hoặc	
  theo	
  dõi	
  đáp	
  ứng	
  điều	
  trị	
  (làm	
  thường	
  xuyên	
  nếu	
  thở	
  CPAP).	
  
•  Đặt	
  đường	
  ĐM	
  nếu	
  làm	
  khí	
  máu	
  thường	
  xuyên	
  hoặc	
  huyết	
  động	
  chưa	
  ổn.	
  
Điện	
  giải,	
  creaZnin	
  và	
  chức	
  năng	
  thận	
  
•  Hàng	
  ngày	
  khi	
  huyết	
  động	
  chưa	
  ổn,	
  dùng	
  lợi	
  7ểu	
  TM	
  hoặc	
  phối	
  hợp	
  lợi	
  7ểu.	
  
Cân	
  bằng	
  dịch/nước	
  Zểu	
  qua	
  thông	
  Zểu	
  
•  Nên	
  thông	
  7ểu	
  nếu	
  suy	
  7m	
  nặng	
  để	
  theo	
  dõi	
  (đánh	
  giá	
  cung	
  lượng	
  7m).	
  
Áp	
  lực	
  jnh	
  mạch	
  trung	
  tâm	
  (CVP)	
  
•  Không	
  bắt	
  buộc	
  nếu	
  đang	
  phù	
  phổi	
  cấp,	
  nên	
  có	
  nếu	
  phải	
  dùng	
  vận	
  mạch.	
  
Áp	
  lực	
  động	
  mạch	
  phổi	
  (qua	
  ống	
  thông	
  Swan-­‐Ganz)	
  
•  Ít	
  khi	
  cần,	
  có	
  thể	
  có	
  ích	
  để	
  loại	
  trừ	
  bệnh	
  cảnh	
  phù	
  phổi	
  không	
  do	
  7m.	
  	
  
•  Có	
  thể	
  sai	
  số	
  nếu	
  HHL,	
  HoC,	
  giãn	
  thất	
  trái	
  kém,	
  áp	
  lực	
  đường	
  thở	
  cao.	
  
Theo	
  dõi	
  điều	
  trị	
  suy	
  ?m	
  cấp	
  	
  
Tụt	
  áp	
  (huyết	
  áp	
  tâm	
  thu	
  <	
  90mmHg)	
  
•  Dừng	
  thuốc	
  gây	
  hạ	
  áp	
  (vd	
  nitrate).	
  Thận	
  trọng	
  khi	
  dùng	
  opiate/lợi	
  7ểu.	
  	
  
•  Test	
  truyền	
  dịch.	
  Dùng	
  vận	
  mạch	
  nếu	
  HA	
  không	
  lên	
  sau	
  bù	
  đủ	
  dịch	
  mà	
  vẫn	
  
giảm	
  tưới	
  máu	
  mô	
  (thiểu	
  niệu,	
  rối	
  loạn	
  ý	
  thức,	
  mao	
  mạch	
  chậm	
  đầy).	
  
Thiểu	
  niệu/vô	
  niệu	
  (hội	
  chứng	
  Zm	
  thận)	
  
•  Đảm	
  bảo	
  đủ	
  tưới	
  máu	
  thận,	
  bù	
  đủ	
  dịch	
  tránh	
  tụt	
  áp	
  hoặc	
  cân	
  nhắc	
  thuốc	
  
tăng	
  co	
  bóp	
  giãn	
  mạch	
  nếu	
  HA	
  tâm	
  thu	
  >	
  90mmHg.	
  
•  Tiêm	
  bolus	
  hoặc	
  truyền	
  lợi	
  7ểu	
  nhất	
  là	
  khi	
  suy	
  7m	
  nặng,	
  trước	
  vẫn	
  đang	
  
dùng	
  đều	
  lợi	
  7ểu	
  hoặc	
  khi	
  có	
  rối	
  loạn	
  chức	
  năng	
  thận.	
  
•  Theo	
  dõi	
  lượng	
  nước	
  7ểu	
  (mục	
  7êu	
  phải	
  đạt	
  >	
  20mL/giờ).	
  
•  Siêu	
  lọc	
  nếu	
  thiểu	
  niệu	
  kéo	
  dài	
  dù	
  đã	
  đảm	
  bảo	
  đủ	
  tưới	
  máu	
  thận.	
  	
  
Phù	
  phổi	
  dai	
  dẳng	
  
•  Đảm	
  bảo	
  đủ	
  oxy	
  (bão	
  hoà	
  oxy	
  SpO2	
  >95%),	
  có	
  thể	
  đáp	
  ứng	
  tốt	
  với	
  CPAP	
  
•  Truyền	
  lợi	
  7ểu	
  (tối	
  đa	
  furosemide	
  4mg/phút).	
  Truyền	
  nitrate	
  nếu	
  HA	
  tốt.	
  
•  Loại	
  trừ	
  nguyên	
  nhân	
  nhiễm	
  khuẩn,	
  bệnh	
  lý	
  phổi,	
  phù	
  phổi	
  không	
  do	
  7m.	
  
Lơ	
  mơ/ngủ	
  gà	
  	
  
•  Thường	
  do	
  tụt	
  áp	
  và	
  thiếu	
  máu	
  não	
  song	
  cần	
  loại	
  trừ	
  nguyên	
  nhân	
  do	
  
thiếu	
  oxy	
  và	
  tăng	
  CO2.	
  
Dấu	
  hiệu	
  đáp	
  ứng	
  kém	
  với	
  điều	
  trị	
  
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VÀ 
SUNG HUYẾT KHÔNG SỐC 
•  Lợi tiểu quai giúp giảm khó thở, cải thiện triệu chứng. Nên theo 
dõi triệu chứng, nước tiểu, điện giải đồ. (IB) 
•  Thở oxi liều cao khi SpO2 <90%, PaO2 < 60 mmHg (IC) 
•  Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch khi không có CCĐ dùng chống 
đông (IA) 
•  Thở máy không xâm nhập nên được chỉ định ở BN OAP thở > 20 
chu kì/phút để cải thiện khó thở, toan máu. Tuy nhiên không chỉ 
định khi HA < 85 mmHg khi NIV có thể làm tụt HA (IIaB) 
•  Truyền nitroglycerin nên được cân nhắc ở BN OAP/phù sung 
huyết khi Hatđ > 110 mmHg. Cẩn thận đối với BN NMCT (IIbB) 
•  Thuốc vận mạch KHÔNG được khuyến cáo sử dụng trừ khi Hatđ < 
85 mmHg, giảm tưới máu mô, sốc. (IIIC) 
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
KẾT LUẬN 

File đính kèm:

  • pdfxu_tri_suy_tim_cap_va_phu_phoi_cap_van_duc_hanh.pdf