Xử trí tim nhanh thất - Viên Hoàng Long

XỬ TRÍ TIM NHANH THẤT 
Ths. BS. Viên Hoàng Long 
Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai 
Đại cương 
Nhịp trên thất 
Nút nhĩ thất 
(bộ nối) 
Nhịp nhĩ 
Nhịp thất 
Lµ c¬n tim nhanh cã nguån gèc tõ t©m thÊt. 
Cã thÓ g©y rèi lo¹n huyÕt ®éng nÆng, nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng. 
Các loại rối loạn nhịp thất 
• Ngoại tâm thu thất 
• Nhịp nhanh thất 
• Cuồng thất (hiện ít dùng, thực ra bản chất là 
nhịp nhanh thất với tần số thất ≥200 ck/phút) 
• Rung thất 
• Xoắn đỉnh 
Nguyên nhân 
• Bệnh lý mạch vành: những trường hợp NMCT thường có kèm theo 
NTT/T phức tạp 
• Bệnh lý van tim 
• Viêm cơ tim, bệnh cơ tim 
• THA, phì đại thất trái 
• Bệnh phổi mãn tĩnh, đặc biệt khi có kèm thêm suy tim 
• Bệnh tim bẩm sinh 
• Sau phẫu thuật tim 
• Dùng thuốc: Digoxin, Atropin, Theophyline 
• Rối loạn điện giải, nội tiết: Hạ Kali máu, bệnh thận mạn, lọc thận, u 
tuỷ thượng thận 
• Sử dụng các chất kích thích 
• Nguyên nhân hiếm gặp: U tim, xạ trị, điện giật  
Lâm sàng 
 C¬n khëi ®Çu vµ kÕt thóc kh«ng ®ét ngét nh 
trong nhÞp nhanh trªn thÊt. 
 BN thưêng rÊt mÖt, khã thë, ®au ngùc, cã khi 
ngÊt xØu do rèi lo¹n huyÕt ®éng. 
 Kh¸m: 
Tim ®Ëp rÊt nhanh, tần sè tõ 160-220 
ck/ph. 
RL huyÕt ®éng: m¹ch nhá, HA khã ®o. 
Nhịp nhanh thất 
• Nhịp nhanh thất khi tần số thất ≥ 110 ck/phút 
• Khi có 3 ngoại tâm thu thất đi liền nhau -> 
nhịp nhanh thất không bền bỉ 
• Nhịp nhanh thất bền bỉ ≥ 30s 
Cơ chế của nhịp nhanh thất 
• Cơ chế vòng vào lại: thường gặp vòng vào lại bó nhánh 
của hệ His – Purkinjie, hoặc do NMCT tạo thành sẹo 
• Cơ chế nẩy cò: quá trình sau khử cực được kích hoạt 
bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng này 
xảy ra sớm thường liên quan đến nhịp tim chậm, tuy 
nhiên có thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim 
hoặc RLĐG. 
• Tăng tính tự động: Cơ chế gây NTT/T và nhịp nhanh 
thất khó cắt cơn nhất, thường trơ với điều trị nội khoa, 
sốc điện, thường chỉ điều trị dứt điểm bằng RF 
Chẩn đoán phân biệt 
• Nhịp nhanh thất (QRS giãn rộng), tần số đều, 
cần được chẩn đoán phân biệt với: 
– Nhịp nhanh trên thất có kèm block nhánh 
– Cuồng nhĩ trên nền WPW 
– Cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất 
chiều ngược 
Một số tiêu chuẩn giúp chẩn đoán 
phân biệt 
• Trục điện tim vô định 
• Có dấu hiệu phân ly thất – nhĩ 
• Có nhát bắt được thất 
• Có NTT/T cùng dạng với cơn tim nhanh 
• Tất cả chuyển đạo đều đồng hướng dương 
hoặc đồng hướng âm 
• Tiêu chuẩn Brugada. 
Nhịp nhanh thất 
Nhịp nhanh thất 
Nhịp nhanh thất 
Nhịp nhanh thất 
Điều trị 
Điều trị 
• Dừng các thuốc gây rối loạn nhịp nếu đang sử 
dụng, bù điện giải nếu có rối loạn. 
• Lidocain: TTM duy trì liều 1-4 mg/phút. Có thể 
test trước bằng việc TMC 1/3 – ½ ống 10ml. 
• Cordarone: TTM 150 mg trong ≥ 10 phút, sau 
đó TTM duy trì liều 30 – 60 mg/h. -> chuyển 
sang liều uống 
• Sốc điện: đồng bộ (nên chọn liều tối đa) 
• Điều trị RF. 
Các phương pháp xử trí cơn nhanh thất khác 
ngoài thuốc 
Shock ®iÖn chuyÓn nhÞp nÕu dïng thuèc 
kh«ng c¾t ®îc c¬n. 
C¸c phư¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c: 
– T¹o nhÞp vưît tÇn sè: cã hiÖu qu¶ víi c¬n tim 
nhanh do c¬ chÕ vµo l¹i. 
– TriÖt ®èt b»ng n¨ng lưîng sãng cã tÇn sè radio 
qua ®ưêng èng th«ng: ®iÒu trÞ triÖt ®Ó víi tØ lÖ 
thµnh c«ng cao. 
 BN nam, 26 tuổi 
 Nhập viện Tim mạch ngày: 12/12/2013. 
 Bệnh sử: BN xuất hiện cơn đánh trống ngực 
4 giờ trước nhập viện, tần số tim đo được: 185 
ck/ph. 
 Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, cảm 
giác mệt, không đau ngực, không khó thở, tim 
nhanh và đều: 185 ck/ph; HA: 120/80 mmHg; 
phổi không rales; gan không to... 
Ca lâm sàng 
Điện tâm đồ 
 Amiodarone, Lidocain không cắt được cơn. 
 BN được chỉ định shock điện cắt cơn tim 
nhanh: shock nhiều lần không kết quả. 
 Hội chẩn chuyên gia rối loạn nhịp: Chỉ định 
đặt máy tạo nhịp tạm thời thất phải và tạo 
nhịp vượt tần số: không kết quả. 
 Sau 4 giờ nhập viện (8 giờ từ khi khởi phát 
triệu chứng): BN bắt đầu có dấu hiệu tụt 
HA... 
Xử trí 
 Thủ thuật được tiến hành vào lúc 16:30 
cùng ngày, kéo dài trong 90 phút. 
 Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật: 
- Tỉnh nhưng mệt nhiều 
- Da tái, chân tay lạnh 
- Tần số cơn tim nhanh 160 ck/ph 
- Mạch bẹn yếu, HA: 80/60 mmHg. 
Đốt điện cấp cứu 
Vị trí triệt đốt 
RAO 30 LAO 30 
Triệt đốt bằng RF cắt cơn tim nhanh, phục hồi 
nhịp xoang 
Huyết động cải thiện sau khi chuyển nhịp xoang. 
Rung thất 
• Là một trong những tình trạng tối cấp cứu của 
tim mạch 
• Cần được phát hiện sớm và xử lý ngay mới có thể 
cứu được bệnh nhân. 
• Bắt buộc phải sốc điện kèm ép tim ngoài lồng 
ngực. SỐC KHÔNG ĐỒNG BỘ, NĂNG LƯỢNG 
CAO NHÂT 
• Tần số thất từ 300 – 500 ck/phút, khiến cho tim 
gần như không còn tác dụng tống máu -> khiến 
bệnh nhân ngất -> ngừng tuần hoàn. 
Các yếu tố khởi phát rung thất 
• Ngoại tâm thu thất 
• Thay đổi ST 
• NTT/T dạng R/T 
• Khoảng ngừng tim dài 
• QT kéo dài 
• Nhịp nhanh thất 
• Các rối loạn nhịp trên thất 
Nguyên nhân gây ra rung thất 
• NMCT 
• Rối loạn điện giải 
• Bệnh cơ tim (BCT phì đại, BCT giãn, BCT hạn chế) 
• HC QT dài 
• HC Brugada 
• Thuốc: Digoxin, các thuốc chống rối loạn nhịp nếu 
quá liều 
• Mất dịch, điện giật  
• Nhồi máu phổi 
• Tràn dịch màng tim cấp 
Rung thất 
Rung thất sóng lớn khi không cấp 
cứu kịp thời -> rung thất sóng nhỏ 
-> khả năng cứu gần như bằng 0 
Rung thất 
Rung thất 
Rung thất được shock điện 
Điều trị 
• Sau khi shock điện và cấp cứu thành công rung 
thất. 
• Truyền Lidocain TM, tiêm Canxi nếu có rối loạn 
điện giải Kali máu 
• Đặt MTN tạm thời 
• Điều trị các nguyên nhân gây rung thất: RLĐG, 
NMCT  
• TIÊN LƯỢNG DÈ DẶT 
Xoắn đỉnh 
• Là một loại nhịp nhanh thất đa hình thái có 
liên quan đến hiện tượng tái cực chậm trễ của 
cơ tim. 
• Hầu hết xoắn định có biểu hiện kéo dài đoạn 
QT trước đó, 
• Cơn xoán định có thể chỉ kéo dài vài giây -> vài 
chục giây sau đó tự hết, những trường hợp 
kéo dài -> tiến triển thành rung thất 
Lâm sàng 
• Bệnh nhân có cơn xỉu, ngất 
• Có thể xuất hiện co giật nếu cơn ngất kéo dài 
• Đột tử 
Nguyên nhân thường gặp 
• Block nhĩ thất 
• Hội chứng QT kéo dài 
• Hạ kali máu 
• Ngộ độc Digoxin, Quinidine và một số thuốc 
chống rối loạn nhịp khác 
Xoắn đỉnh 
• Nhịp cơ sở bị rối loạn: QT dài ra, sóng U lớn 
• Thường bắt đầu bằng một NTT/T 
• Tiếp theo xuất hiện 1 loạt QRS từ 3 phức bộ 
trở lên, tần số 200 – 250 ck/phút, nối tiếp 
nhau với hình dạng và biên độ thay đổi chung 
quanh đường đẳng điện 
Xoắn đỉnh 
Xoắn đỉnh 
Xoắn đỉnh 
Điều trị 
• Nếu xoắn đỉnh kéo dài, không tự hết sau 5 giây: 
– Đấm vùng trước tim, ép tim ngoài lồng ngực 
– Truyền TM 1,5 – 3 g Magie Sulfat 
– Ngừng các thuốc rối loạn nhịp đang dùng 
– Chưa cần sốc điện nếu sau đó bệnh nhân hồi phục nhịp xoang 
• Xoắn đỉnh kéo dài, nguy cơ khởi phát rung thất: 
– Thực hiện đấm vùng trước tim, ép tim ngoài lồng ngực 
– Truyền Magie Sulfat 
– Ngừng các thuốc gây rối loạn nhịp 
– Sốc điện không đồng bộ, nên sốc năng lượng cao, để tránh sốc 
nhiều lần -> gây hạ kali 
– Đặt MTN tạm thời -> đặt MTN vĩnh viễn nếu nguyên nhân do 
nhịp chậm hoặc HC QT dài. 
Máy tạo nhịp phá rung 
Máy phá rung đeo ngoài cơ thể 
200-300bpm 
Tần số 
Đều 
Đều 
Đều 
Không 
đều 
Không 
đều 
Nhịp nhanh thất 
Rung thất 
Cuồng thất 
Nhịp tự thất 
Xoắn đỉnh