Viêm phổi - Trần Thị Tố Quyên

 điều trị kháng sinh sớm cho các BN viêm phổi do vi khuẩn. 
Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương. 
Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc. 
Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt. 
Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh. Đối với các thuốc kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn. 
5.2. Lúc mới vào viện, chưa xác định được căn nguyên 
Bệnh nhân điều trị ngoại trú: 
Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone. Những thuốc này có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn bao gồm: S. pneumoniae, M. pneumoniae, và C. pneumoniae. 
Với những bệnh nhân người lớn hoặc có bệnh mạn tính kèm theo, fluoroquinolone có thể là thuốc thích hợp hơn. 
Đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị. Nếu không đỡ phải khám lại. Đặc biệt là khi khó thở tăng lên, sốt cao quá 4 ngày, rối loạn ý thức hoặc không ăn uống được cần đến bệnh viện ngay. 
Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện: 
Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp): Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone. 
Khoa điều trị tích cực: 
Cephalosporin phổ rộng hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone. 
Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin). 
Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin. 
Nghi ngờ viêm phổi do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 ß-lactam/ức chế men ß-lactamase. 
5.2. Khi xác định được căn nguyên gây bệnh 
Theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2004) 
Bảng 2: Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2004) 
Vi khuẩn 
Kháng sinh ưu tiên 
Kháng sinh thay thế 
S. pneumoniae 
Amoxicilina 500mg- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc 
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) 
(a): Có thể dùng với liều cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp VK nhạy cảm trung gian. 
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống), hoặc 
 Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống), hoặc 
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc 
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc 
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) 
M. pneumoniae 
C. pneumoniae 
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống, tiêm TM), hoặc 
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) 
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc 
Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) 
(b) Các quinolone thay thế khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin 
C. psittaci 
C. burnetii 
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) 
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống) hoặc 
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) 
Legionella spp 
Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần 
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) 
Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) 
Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh mạch) 
H. influenza 
VK không tiết ß lactamase 
Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc 
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày (tĩnh mạch) 
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc 
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc 
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) 
VK có tiết ß lactamase 
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc 1,2 g/lần x 3 lần/ ngày (tiêm TM) 
Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) 
Trực khuẩn gram âm đường ruột 
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc 
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc 
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) 
Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch), hoặc 
Imipenem 500mg/ lần x 4 lần /ngày (tĩnh mạch), hoặc 
Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch) 
P. aeruginosa 
Thời gian dùng kháng sinh: 2 tuần 
Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạh) 
Kết hợp với gentamycin hoặc tobramycin 
Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần ngày (tĩnh mạch), hoặc 
Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày (tĩnh mạch) 
Kết hợp với Gentamycin hoặc tobramycin 
Staphylococcus aereus 
Nhạy cảm Methicillin 
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) 
Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) 
Kháng Methicillin 
Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch) 
Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch hoặc uống) 
5.3. Điều trị viêm phổi do virút 
Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virút thích hợp. Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập. 
5. Dự phòng 
5.1 Tiêm chủng. 
Bởi vì viêm phổi có thể là một biến chứng của bệnh cúm, nên chích ngừa cúm hàng năm là một cách tốt để ngăn ngừa viêm phổi do virus cúm, có thể dẫn đến viêm phổi do vi khuẩn. In addition, even though there is some controversy of its effectiveness, especially in older adults, doctors recommend getting a vaccination against pneumococcal pneumonia at least once after age 50, and if you have any risk factors, every five years thereafter. 
Ngoài ra, mặc dù có một số tranh cãi về hiệu quả của nó, đặc biệt là ở người lớn tuổi, nên chủng ngừa phế cầu khuẩn viêm phổi ít nhất mỗi 5 năm một lần sau tuổi 50, hay trẻ em từ 2 – 6 tuổi
Your doctor will recommend a pneumonia vaccine even if you're younger than 50 if you're a smoker, if you have a lung or cardiovascular disease, certain types of cancer, diabetes or sickle cell anemia, if your immune system is compromised, or if you've had your spleen removed for any reason. Nên tiêm vắc-xin viêm phổi ngay cả khi bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi, nếu là một người hút thuốc, ung thư, bệnh tim mạch, đái tháo đường hay bệnh thiếu máu tế bào hình liềm, hoặc cắt lách. 
A vaccine known as pneumococcal conjugate vaccine can help protect young children against pneumonia. Tác dụng phụ của vắc-xin phế cầu khuẩn này thường nhỏ và bao gồm đau nhẹ hoặc sưng tại chỗ tiêm. 
Wash your hands. Your hands are in almost constant contact with germs that can cause pneumonia. 5.2 Rửa tay :These germs enter your body when you touch your eyes or rub the inside of your nose. Các vi trùng này nhập vào cơ thể khi chạm tay vào đôi mắt của hoặc chà xát bên trong mũi. Washing your hands often and thoroughly and can help reduce your risk. Rửa tay thường xuyên và kỹ lưỡng và có thể giúp giảm nguy cơ viêm phổi. When washing isn't possible, use an alcohol-based hand sanitizer, which can be more effective than soap and water in destroying the bacteria and viruses that cause disease. Don't smoke. Smoking damages your lungs' natural defenses against respiratory infections.
 5.3 Không hút thuốc. Take care of yourself. Proper rest and a diet rich in fruits, vegetables and whole grains along with moderate exercise can help keep your immune system strong.
 5.4 Chăm sóc bản thân thích hợp và một chế độ ăn uống nhiều trái cây, rau và ngũ cốc nguyên chất cùng với tập thể dục vừa phải có thể giúp giữ cho hệ thống miễn dịch mạnh mẽ. 
Get treatment for GERD. Treat symptomatic GERD, and lose weight if you're overweight.5.5 Điều trị triệu chứng GERD. và giảm cân nếu thừa cân. 
Protect others from infection. If you have pneumonia, try to stay away from anyone with a compromised immune system. 5.5 Bảo vệ những người khác bị lây nhiễm. Hãy cố gắng tránh xa bất cứ ai có một hệ thống miễn dịch bị tổn hại. When that isn't possible, you can help protect others by wearing a face mask and always coughing into a tissue. Khi điều đó là không thể, có thể giúp bảo vệ người khác bằng cách đeo mặt nạ và luôn luôn ho vào khăn giấy. 
6. Kết Luận
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ, toàn thân hoặc tử vong. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí. Cần làm các xét nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải nhập viện. Xu hướng các vi khuẩn giảm nhạy cảm với các kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược động học của các kháng sinh. Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào...) cũng như chủ động tiêm các loại vaccine phòng cúm và các virút, vi khuẩn khác. 
Tài liệu tham khảo
Pneumonia. The Merck Manuals: 00The Merck Manual for Healthcare Professionals.  Accessed March 25, 2009.
Pneumonia fact sheet. American Lung Association. {08C669B0-E845-4C9C-8B1E-285348BC83BD}¬oc=1. Accessed March 28, 2009.
Durrington H, et al. Recent changes in the management of community-acquired pneumonia in adults. British Medical Journal. 2008;336:1429.
Pneumonia. American Lung Association.  Accessed March 28, 2009.
Menendez R, et al. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;132:1348.
Singh S, et al. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2009;169;219.
Chong C, et al. Pneumonia in the elderly: A review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology and clinical features. Southern Medical Journal. 2008;101;1141. 
Chong C, et al. Pneumonia in the elderly: A review of severity assessment, prognosis, mortality, prevention and treatment. Southern Medical Journal. 2008;101;1134.
Châu, Ngô Quý. Viêm phổi mắc phải cộng đồng. Bệnh viện Bạch Mai