Thuyên tắc phối cấp kèm huyết khối nhĩ phải - Nguyễn Trường Duy

ThS. BS Nguyễn Trường Duy 
(Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM) 
TS. BS Lê Thanh Liêm 
(Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy) 
VẤN ĐỀ 
Thuyên tắc phổi: 
Cấp cứu nội khoa 
Tỉ lệ tử vong cao 
Dễ bỏ sót 
Cần chẩn đoán sớm + điều trị tích cực 
BỆNH ÁN 
• Lê Quang Đ., 32 tuổi, nhập viện ngày 20-05-2015 
• Lý do nhập viện: khó thở 
• Tiến trình bệnh: 
o Cách NV 3 tuần: phẫu thuật gãy 2 xương cẳng chân 
(T), bó bột đùi – bàn chân (T) 
o Ngày NV: BN đang ngủ, đột ngột đau ngực âm ỉ, 
không lan + khó thở 2 thì tăng dần 
o BN nhập BV. tỉnh, ∆: T/d thuyên tắc phổi, xử trí: 
Enoxaparin 40mg (TDD)  BV. Chợ Rẫy 
BỆNH ÁN 
Tại khoa cấp cứu BV. Chợ Rẫy: 
• Tỉnh, tiếp xúc tốt 
• M: 110 lần/ph, HA: 90/60 mmHg, 
 Nhịp thở: 26 lần/ph, SpO2: 88% (khí trời) 
• Troponin I = 0.435 ng/mL [< 0.2 ng/mL] 
• BNP = 158.6 pg/mL [< 100 pg/mL] 
BỆNH ÁN 
ECG tại khoa cấp cứu 
BỆNH ÁN 
ECG tại khoa cấp cứu 
BỆNH ÁN 
ECG tại khoa cấp cứu 
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
BỆNH ÁN 
CT scan ngực có cản quang 
BỆNH ÁN 
CT scan ngực có cản quang 
BỆNH ÁN 
Siêu âm tim tại khoa Nội Tim Mạch 
BỆNH ÁN 
BỆNH ÁN 
 Chẩn đoán: thuyên tắc phổi cấp kèm huyết 
khối nhĩ phải/ hậu phẫu N20 gãy 2 xương cẳng 
chân (T) 
BỆNH ÁN 
Điều trị: 
• Mắc monitor theo dõi sinh hiệu 
• Thở oxy ẩm qua cannula 
• Alteplase 100mg (TTM) trong 2 giờ 
BỆNH ÁN 
Kết thúc truyền alteplase 
• BN tỉnh, hết đau ngực, giảm khó thở 
• M: 90 lần/ph, HA: 110/70 mmHg, SpO2: 98% 
• Không xuất huyết 
• Siêu âm tim: không ghi nhận huyết khối nhĩ phải 
BỆNH ÁN 
CT ngực sau 2 ngày 
BỆNH ÁN 
• Điều trị duy trì: rivaroxaban 15mg x 2/ngày 
• BN xuất viện sau 7 ngày với tình trạng lâm 
sàng ổn, không xuất huyết 
VẤN ĐỀ 
• Điều trị tiêu sợi huyết cho BN thuyên tắc phổi 
không rối loạn huyết động? 
• Điều trị tiêu sợi huyết cho BN thuyên tắc phổi 
kèm huyết khối nhĩ phải? 
BỆNH ÁN 
• Chẩn đoán: Thuyên tắc động mạch phổi cấp 
kèm huyết khối nhĩ (P)/ hậu phẫu gãy 2 xương 
cẳng chân N20 
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
ĐIỀU TRỊ 
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 
AHA Guidelines (2011) on 
management of massive and 
submassive pulmonary 
embolism, iliofemoral deep 
vein thrombosis, and chronic 
thromboembolic pulmonary 
hypertension. Circulation; 
123:1788-1830 
BN này: 
- Giãn lớn thất phải 
- Troponin I = 0.435 ng/mL 
- BNP = 158.6 ng/mL 
Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO): 
• 1006 bệnh nhân thuyên tắc phổi không rối loạn 
huyết động, nguy cơ trung bình-cao 
• So sánh: tenecteplase + heparin vs. heparin 
• Tiêu chí chính: tử vong và suy tuần hoàn trong 7 ngày 
Pulmonary Embolism Thrombolysis 
(PEITHO) 
TOPCOAT Trial 
• 88 BN thuyên tắc phổi huyết động bình 
thường nhưng có rối loạn chức năng thất phải 
• So sánh: tenecteplase vs. giả dược 
• Tiêu chí chính: giảm tử vong và suy tuần hoàn 
J.A.Kline. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes 
at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of Thrombosis and 
Haemostasis, 12: 459–468 
TOPCOAT Trial 
J.A.Kline. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary 
outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of Thrombosis 
and Haemostasis, 12: 459–468 
TOPCOAT Trial 
J.A.Kline. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes 
at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of Thrombosis and 
Haemostasis, 12: 459–468 
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi 
nguy cơ trung bình-cao 
Cải thiện tử 
vong và suy 
tuần hoàn 
AHA guideline PEITHO TOPCOAT 
MAPPET 
ICOPER REITER 
EMPERIOR 
Huyết khối nhĩ phải 
• 4 - 18% thuyên tắc phổi, tử vong 28% 
• Loại A: giống con giun, di động  thuyên tắc 
phổi nặng, tử vong cao. 
• Loại B: không di động, 60% không kèm thuyên 
tắc phổi  tử vong thấp 
• Loại C: trung gian A&B, không hình con giun, di 
 động  tắc nghẽn đường thoát nhĩ P, 
 thất P 
Robin C., Charlie A., et al. (2013). Management dilemmas in acute pulmonary embolism. Thorax; 
0:1–7 
Adam T., Nazzareno G. (2003). Right heart thrombi in pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol; 
41:2245–51 
Rose PS., Punjabi NM. (2002). Treatment of right heart thromboemboli. Chest; 121(3):806-14 
KẾT LUẬN 
• Thuyên tắc phổi kèm huyết khối nhĩ phải: 
không thường gặp, nguy cơ tử vong cao 
• Nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của 
thuốc tiêu sợi huyết trong: 
Thuyên tắc phổi không rối loạn huyết động 
nhưng có giãn lớn thất phải, tăng troponin, 
tăng BNP 
Thuyên tắc phổi kèm huyết khối nhĩ phải