Vai trò của ức chế men chuyển trong các khuyến cáo THA mới - Huỳnh văn Minh

Vai trò của ức chế men chuyển 
trong các khuyến cáo THA mới 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC, MISH 
Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam 
1 
MỞ ĐẦU 
THA = Yếu tố nguy cơ TM thay đổi được 
IBMV, Suy tim 
 Đái tháo đường 
 Tai biến mạch não 
Rối loạn lipid 
Hút thuốc 
 BMMNB 
Suy thận mạn 
 Béo phì kidney disease 
 Cải thiện tiên lượng lâu dài 
 Hạn chế tổn thương cơ quan đích 
 Phòng ngừa bệnh tim mạch 
 Cải thiện chất lương cuộc sống cho bệnh nhân 
Tối ưu mục tiêu điều trị tăng huyết áp / VSH 
TÁC DỤNG DƯỢC LÝ THUỐC 
ỨC MEN CHUYỂN 
5 
Sự phát triển các thuốc điều trị THA 
Eplerenone 
1995 CCB 
Amlodipine 
1992 
‐Blockers 
β‐Blockers 
DRI Aliskiren 
2007 
ARBs 
1994/95 
Reserpine 
ACE inhibitors 
1981 
CCB 
Verapamil 
1963 Thiazides 
1958 Rauwolfia 
Alkaloids 
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 
Thuốc UCMC là hòn đá tảng trong điều trị THA 
Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng 
trong hầu hết các giai đoạn của chuỗi bệnh lý Tim Mạch 
Taêng HA, ÑTÑ: 
ALLHAT, ANBP2, 
UKPDS, ASCOT, 
ADVANCE 
Bệnh tim mạch do 
XVĐM, nhiều YTNC: 
HOPE, EUROPA 
Sau NMCT: 
SAVE, AIRE, TRACE, 
Sau đột quỵ 
PROGRESS 
Suy tim: 
CONSENSUS, 
SOLVD, 
CHF-PEP 
Tái cấu trúc 
PREAMI 
Trong NMCT 
ISSI-4 
GISSI – 3 
CONCENSUS-II 
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991 
9 
Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron 
Đặc điểm UCMC theo dược lý học và 
bằng chứng lâm sàng qua 3 nhóm 
 Nhóm I 
• Lowers Blood 
Pressure 
• Lowers Proteinuria 
Captopril Benazepril 
 Enalapril Ramipril 
Lisinopril 
Trandolapril 
Fosinopril 
Cilazepril 
Perindopril Quinapril 
II 
• Lowers Blood 
 Pressure 
• Lowers Proteinuria 
 • Reduces Mortality in 
 CHF / post MI 
• Reduces 
 Nephropathy 
 Progression 
Benazepril 
Captopril 
Enalapril 
 Lisinopril 
 Ramipril 
 Trandolapril 
Perindopril 
III 
• Lowers BP 
• Lowers Proteinuria 
 • Reduces Mortality 
 in CHF / post MI 
• Reduces 
 Nephropathy 
 Progression 
• Tissue Selectivity 
 • Bioavailability 
 • Once Daily Dosing 
Ramipril 
 Trandolapril 
 Perindopril 
 From S.Yusuf slide presented at AHA 2004 
Tác dụng thuốc ức chế men chuyên 
lên hệ RAA 
Lipid rich plaque 
Endotholial cells 
ｔPA：Tissue Plasminogen Activator 
PAI-1：Plasminogen Activator Inhibitor-1 
Plasminogen 
tPA 
tPA 
 ｔPA/PAI-1 complex 
 PAI-1 
Disruption 
Plasmin × × 
VAI TRÒ CỦA t-PA/PAI-1 TRÊN SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI 
15 
Tác động AII và Bradykinin lên ly giải fibrin 
EC VSMC 
KININOGEN 
BRADYKININ 
ANGIOTENSINOGEN 
ANG I 
ANG II 
ANG IV PAI-1 t-PA 
ACE 
Brown et al. Heart Failure Reviews 1999 
16 
BRADYKININ – Chuyển hóa 
Bradykinin 
Endothelial cells 
Vasodilation (NO) 
Increase in 
transcapillare 
Glucose transport 
Mucles cells 
Adipose cells 
Translocation of GLUT 
4 
β-cells 
Facilitation 
of insulin 
release 
Myocardium 
Translocation of GLUT 
4 
(and GLUT 1 ?) 
17 
17 
Trial (year) Active drug ∆ SI % Duration (Weeks) N p 
Pollare et al (1989) Captopril +11 16 24 < 0,05 
Paolisso et al (1995) Lisinopril +33 8 30 < 0.01 
Falkner et al (1995) Lisinopril +15 12 16 < 0.08 
Andersson et al (1996) Enalapril +6 26 23 NS 
Fogari et al (1998) Lisinopril +26 6 25 < 0.05 
Hunter et al (1998) Captopril +3 12 13 NS 
Fogari et al (1998) Perindopril +61 6 28 < 0,05 
Heise et al (1999) Enalapril +2 4 20 NS 
Lender et al (1999) Enalapril +19 16 22 = 0,01 
Galletti et al (1999) Trandolapril +11 8 45 < 0,05 
Fogari et al (2001) Trandolapril +18 12 45 < 0,05 
Furuhashi et al (2003) +14 2 9 < 0,05 
Tác dụng ƯCMC lên nhạy cảm insulin – Kỹ thuật kẹp glucose 
18 
Sự nhạy cảm insulin ở BN THA nguyên phát được 
điều trị với Lisinopril và Losartan 
Fogari et al. Br J Clin Pharmacol 1998 
0 
2 
4 
6 
8 
10 p < 0,05 
(n = 25) 
LISINOPRIL LOSARTAN 
 Placebo 
 Treatment 
GIR 
(mg/Kg/ml) 
Tổng phân tích các nghiên cứu UCMC ở 
bệnh MV không có Suy tim hoặc Suy TT 
20 
21 
23 
ACEI on Stroke 
0.25 
0.50 
1.0 
2.0 
-6 -4 -8 -2 0 2 4 
A
N
D
P
2
S
T
O
P
 2
 d
b
b
C
H
A
R
M
 a
ll 
L
IF
E
JM
C
 - B
A
B
C
D
 n
o
t 
A
B
C
D
 h
y
p
H
D
P
E
P
E
A
C
E
S
C
O
P
E
E
U
R
O
P
A
 C
A
M
E
L
O
T
 p
la
P
R
O
G
R
E
S
S
PART2 
A
L
L
H
A
T
 d
io
r 
V
A
L
U
E
A
L
L
H
A
T
 C
A
U
K
P
D
S
-H
D
S
ID
N
T
 C
A
C
A
P
P
P
C
A
M
E
L
O
T
 C
A
S
T
O
P
 2
 C
A
A
A
S
K
 B
B
R
E
N
A
A
L
D
IA
B
 H
Y
C
A
R
C
H
A
R
M
 a
d
d
ID
N
T
 p
la
n
CHARM 
SCAT 
BPLTTC, Journal of hypertension 2007, 25: 951-958 
24 
ACEI on Heart failure 
0.25 
0.50 
1.0 
2.0 
-6 -4 -8 -2 0 2 4 
A
L
L
H
A
T
 d
u
t 
P
A
R
T
2
P
R
O
G
R
E
S
S
U
K
P
D
S
-H
D
S
L
IF
E
HOPE 
E
U
R
O
P
A
A
N
B
P
-2
 R
E
N
A
A
L
C
H
R
A
M
 a
lt 
P
E
A
C
E
D
IA
B
-H
Y
C
A
R
SCAT 
STOP2 db b 
C
H
A
R
M
 a
d
d
C
H
A
R
M
 p
te
A
A
S
K
 B
B
IDNT pta 
CAMELOT pta 
V
a
l H
E
F
T
BPLTTC, Journal of hypertension 2007, 25: 951-958 
UCMC / CÁC KHUYẾN CÁO 
27 
Lựa chọn thuốc điều trị THA qua các JNC 
JNC Year Recommendation 
JNC‐1 1977 Diuretics 
JNC‐2 1980 Diuretics 
JNC‐3 1984 Diuretics, ß‐blockers 
JNC‐4 1988 Diuretics, ß‐blockers, CCB, ACE‐inhibitors 
JNC‐5 1992 Diuretics, ß‐blockers, CCB, ACE‐inhibitors, ‐blocker 
JNC‐6 1997 Diuretics, ß‐blockers, CCB, ACE‐inhibitors, ‐blocker 
JNC‐7 2003 Diuretics, ß‐blockers, CCB, ACE‐inhibitors, ‐blocker, ARB 
“JNC‐8" 2014 Diuretics, CCB, ACE‐inhibitors, ARB 
Phác đồ tiếp cận điều trị THA theo “JNC 8” 
Choice of antihypertensive drugs 
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 
 Current Guidelines reconfirm that the following drug classes are all 
suitable for initiation and maintenance of antihypertensive treatment either 
as monotherapy or in some combination with each other (IA) 
•Diuretics (thiazides / chlorthalidone / indapamide) 
•Beta-blockers 
•Calcium antagonists 
•ACE-inhibitors 
•Angiotensin receptor blockers 
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World 
Powered by 
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 
Clinical scenario Recommendations 
Initiation and maintenance treatment 
Monotheray or in combination 
• Diuretics (thiazides, chlorthalidone, 
indapamide) 
• BBs 
• CCBs 
• ACE-I 
• ARBs 
Consider some agents as preferential choice in specific 
conditions due to: 
• Use in trials in those conditions 
• Great effectiveness in specific types 
of OD 
Consider two-drug combination therapy in patient with: • High baseline BP 
• High CV risk 
Combination of two RAS antagonists Not recommended 
Consider other drug combinations for BP reduction Most preferable option may be 
combinations successfully used in trial 
Combination therapy with fixed doses of two drugs in a 
single tabl t 
May be recommended due to potential 
for impr ved herence 
Hypertension treatment options / ESC 2013 
Vai trò của các thuốc ức chế hệ RAA có mặt trong hầu hết 
các chỉ định điều trị đơn trị/ ESC & ESH 2013 
Chiến lược điều trị 1 hoặc phối hợp thuốc 
theo ASH/ISH 2014 
So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến cáo và các thuốc lựa chọn 
So sánh một số điểm chính về điều trị THA theo khuyến 
cáo ESC/ESH và “JNC 8” 
Các thông số “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 
Đích điều trị (mmHg) 
- Chung > 18 tuổi 
- > 60 tuổi 
- > 80 tuổi 
- ĐTĐ 
- Bệnh thận MT 
140/90 
150/90 
NS 
140/90 
140/90 
140/90 
NS 
150/90 
140/85 
140/90 
Thuốc lựa chọn 
- Ban đầu (ko bắt buộc) 
- ĐTĐ 
- Bệnh thận MT 
Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; 
CCB 
Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; 
CCB 
ACEi hoặc ARB 
Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; 
CCB; BB 
ACEi hoặc ARB 
ACEi hoặc ARB 
Phối hợp thuốc: 
- Ngay từ đầu (nếu cần) 
- Phương thức phối hợp 
Có 
Theo hình tứ giác 
Có 
Theo hình tứ giác 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh 
thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: 
ƯCMC/ƯCTT 
 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT 
 Bệnh mạch vành: chẹn 
beta, ƯCCX, ƯCMC 
 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn 
beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng 
aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + ƯCCX 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm 
kháng aldosterone, chẹn beta, tác 
nhân TKTƯ 
Tham khảo chuyên gia về 
tăng HA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm 
trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương 
VSH 2014 
KẾT LUẬN 
• Thuốc UCMC là thuốc có vai trò quyết định 
trong chuỗi bệnh lý tim mạch-chuyển hóa. 
• Nhiều loại UCMC mới được ra đời với 
những đặc tính tác dụng ưu việt hơn. 
• Trong đó có nhiều nhóm thuốc có cùng lúc 
3 tác dụng lên mạch máu- chống ngưng tập 
tiểu cầu và chuyển hóa như perindopril. 
Cám ơn sự theo dõi 
& hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch 
 Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, 
5& 6 tháng 12 / 2015