Cập nhật chẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu và vai trò NOAC - Nguyễn Thanh Hiền

NỘI DUNG

4 VAI TRÒ NOAC

1 ĐN, SLB, PHÂN LOẠI

2 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

3 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

5 KẾT LUẬN

pdf83 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 294 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Cập nhật chẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu và vai trò NOAC - Nguyễn Thanh Hiền, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
B1 
Target: 
dabigatran 
Phase 
III 
Patients with 
major 
bleeding; 
Jan 20156 
Phas
e 
II 
Phas
e I 
Andexanet 
alfa 
(PRT064445)1 
Target: FXa 
inhibitors 
Phase 
 II 
Ongoing
7 
Phas
e I 
Ciraparantag 
(PER977)1 
Target: 
universal 
Idarucizumab shows immediate, complete, and sustained reversal 
in healthy elderly subjects and those with mild or moderate renal 
impairment 
43 
Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information 
presented here is intended for medical education purposes only 
*CrCl ≥60–<90 mL/min; †CrCl ≥30–<60 mL/min; AE, adverse event; dTT, diluted thrombin time 
Glund et al. ASH 2014; Glund et al. Lancet 2015; Glund et al. Thromb Haemost 2015 
No serious drug-related AEs reported in total >200 volunteers 
Moderate renal impairment† 
65–80 years 
Mild renal impairment* 
 90 
80 
70 
55 
50 
45 
40 
35 
25 
Minutes 
30 
24 –2 0 120 90 60 30 20 16 12 8 4 
85 
75 
65 
60 
Dabigatran Idarucizumab 
d
TT
 (
s)
Dabigatran etexilate 150 mg + idarucizumab 2 x 2.5 g 
Dabigatran etexilate 220 mg + idarucizumab 5 g 
Dabigatran etexilate 150 mg + idarucizumab 5 g 
Time after end of infusion (h) 
Normal upper 
reference limit 
Mean baseline 
End of idarucizumab bolus 
(5-min infusion) 
Idarucizumab was well tolerated across subject groups 
Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The 
information presented here is intended for medical education purposes only 
Glund et al. Lancet 2015; Glund et al. Thromb Haemost 2015; Glund et al. ASH 2014; Stangier et al. 
ISTH 2015 
No serious 
drug-related 
AEs 
No AEs 
indicative of 
immunogenic 
reactions 
AEs and local 
tolerability 
reactions similar 
for placebo and 
active 
treatment 
No procoagulant 
effects 
No relevant 
changes in any 
of the 
investigated 
safety 
parameters 
RE-VERSE AD™ is a multicentre, open-label, 
single-arm Phase III trial 
Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The 
information presented here is intended for medical education purposes only 
*Other than bleeding; Pollack et al. Thromb Haemost 2015 
Primary endpoint 
Reversal of dabigatran 
activity 
Multiple safety 
endpoints 
Group A: 
Uncontrolled 
bleeding + 
dabigatran-
treated 
Group B: 
Emergency 
surgery or 
procedure* + 
dabigatran-
treated 
N=500 
0–15 minutes 90 days’ follow-up 
0–24 hours 
5 g idarucizumab 
(two separate 
infusions of 2.5 g) 
Hospital 
arrival 
5 g idarucizumab 
(two separate 
infusions of 2.5 g) 
Pre-2nd dose 2 h 4 h 12 h 24 h 30 d 90 d Pre-1st 
dose 
1 h 
Blood 
samples ~20 min 
RE-VERSE AD™ is a multicentre, open-
label, single-arm Phase III trial 
Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The 
information presented here is intended for medical education purposes only 
*Other than bleeding; Pollack et al. Thromb Haemost 2015 
Two separate infusions of 2.5 g idarucizumab are administered 
intravenously <15 minutes apart to allow for blood sampling after 
the first vial 
Group A: 
Uncontrolled 
bleeding + 
dabigatran-
treated 
Group B: 
Emergency 
surgery or 
procedure* + 
dabigatran-
treated 
N=500 
0–15 minutes 90 days’ follow-up 
0–24 hours 
5 g idarucizumab 
(two separate 
infusions of 2.5 
g) 
Hospital 
arrival 
5 g idarucizumab 
(two separate 
infusions of 2.5 
g) 
Pre-2nd dose 2 h 4 h 12 h 24 h 30 d 90 d Pre-1st 
dose 
1 h 
Blood 
samples ~20 min 
Reverses up to the 
99th percentile of 
dabigatran levels 
measured in RE-
LY® 
KẾT LUẬN 
 DVT/PE là nguyên nhân gây nhiều ca tử 
vong có thể phòng ngừa được 
 Khẩn trương với các ca nghi ngờ DVT/PE 
 Kháng đông là bắt buộc trong điều trị DVT 
 NOAC là thuốc hiệu quả, tiện dùng và 
ngày càng được qua tâm 
 Đã có antidote được công nhận 
 Warfarin vẫn là thuốc kinh điển 
KẾT LUẬN: THỰC HÀNH NOACs / VTE 
World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 
1-9 
Helen E Jo, David J Barnes: Role of novel oral anticoagulants in the management and prevention of venous 
thromboembolism. World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9 
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN 
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 
 TƯƠNG TÁC THUỐC : LƯU Ý 
 TƯƠNG TÁC THUỐC : LƯU Ý 
CHẾ 
ĐỘ 
THEO 
DÕI 
KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU 
QUẢ NOAC? 
 Thử thường xuyên: không cần thiết 
 Cần thử khi: 
Bị ĐQ 
Chảy máu cấp 
Cần điều trị bằng TSH 
PT khẩn 
Nghi ngờ ngộ độc thuốc 
KQ TNLS 
So sánh gián tiếp 
Khả năng tác dụng phụ 
Phân tích dưới nhóm 
Thử nghiệm không RN 
Kinh nghiệm 
NC sổ bộ 
QĐ của HĐKH tại chỗ 
Chọn thuốc đơn lẻ 
Lợi ích về giá 
CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? 
CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ 
HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU 
Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố 
 màu vàng 
Dùng PPI cho BN nguy cơ 
XHTH cao 
Những thủ thuật mà quá trình cầm máu được hoàn toàn và ngay lập 
tức thì có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau can thiệp. Nguy cơ chảy máu 
cao, dùng lại sau 48-72 giờ 
 Chảy máu nặng 
• Các cơ quan quan trọng: não - màng cứng, màng tim, hốc mắt, khớp 
lớn 
• Giảm Hg >2g 
• Truyền >2 ĐV máu 
• PT khẩn 
• Dùng thuốc vận mạch 
 Không nặng nhưng có ý nghĩa LS:Không đủ TC trên nhưng: 
• Đòi hỏi nhập viện 
• Đổi chê ́ độ KĐ 
• Đòi hỏi phải ĐT thuốc or PT 
 Nhẹ: 
• Tự khỏi 
• Không cần NV or ĐT 
ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN CỐ CHẢY MÁU 
74 
CÁC THUỐC ANTIDOTE CỦA NOAC 
XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU 
 Kháng vitamin K: Chảy máu NS đáng sợ nhất 
• INR cao: 
 Nguy cơ ĐQ cao dùng lại sau khi đã điều chỉnh 
và td cẩn thận hơn 
 Nếu do tương tác thuốc chỉnh lại thuốc 
 Nếu TTR thấp và chảy máu ngoài hệ tiêu hóa 
chuyển NOAC or kháng TC 
• INR bình thường: 
 Hạn chế ngưng thuốc 
 Đánh giá TTR 
 Chuyển thuốc 
XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU 
 Dùng NOAC 
 Chảy máu nhe ̣ 
• Giảm liều 
• Đổi thuốc trong nhóm NOAC (từ dabigatran, 
rivaroxaban sang apixaban nếu do XHTH 
nhe ̣) 
• Đổi sang kháng vitamin K 
 Chảy máu nặng 
• Hiện chưa có câu tra ̉ lời chính xác 
Thuốc TNLS Thiết kế NC Điều trị và liều Kéo dài Bệnh nhân Kết cục về hiệu 
quả 
Kết cục về an 
toàn 
Dabigatran RE-COVER Mù đôi, 
double 
dommy 
Enoxaparin/dabigatran 
(150 mg X 2lần/ngày) so 
với enoxaparin/ VKA 
6 tháng 2539 BN với 
VTE cấp 
VTE tái phát 
hoặc PE tử 
vong: 2.4%/ 
dabigatran >< 
2.1%/ VKA 
Chảy máu nặng: 
1.6%/dabigatra
n >< 
1.9%/VKA 
 RE-COVER II Mù đôi, 
double 
dommy 
Enoxaparin/dabigatran 
(150 mg X 2lần/ngày) so 
với enoxaparin/ VKA 
6 tháng 2589 BN với 
VTE cấp 
VTE tái phát 
hoặc PE tử 
vong: 2.3%/ 
dabigatran >< 
2.2%/ VKA 
Chảy máu nặng: 
15 BN/ 
dabigatran >< 
22 BN/ VKA 
Rivaroxab
an 
EINSTEIN-
HKTMS 
Mở nhãn Rivaroxaban (15mg X 
2lần/ngày trong 3 tuần, 
sau đó 20mg 1lần/ngày) 
so với enoxaparin/ VKA 
3, 6, hoặc 12 
tháng 
3449 BN với 
HKTMS cấp 
VTE tái phát 
hoặc PE tử 
vong: 2.1%/ 
rivaroxaban >< 
3.0%/ VKA 
Chảy nặng hoặc 
chảy máu lâm 
sàng không 
nặng: 8.1%/ 
rivaroxaban >< 
8.1%/ VKA 
Apixaban AMPLFY Mù đôi, 
double 
dummy 
Apixaban (10mg X 
2lần/ngày trong 7 ngày, 
sau đó 5mg X 2lần/ngày) 
>< enoxaparin/ VKA 
6 tháng 5395 BN với 
HKTMS hoặc 
PE cấp 
VTE tái phát 
hoặc PE tử 
vong: 2.3%/ 
apixaban >< 
2.7%/ VKA 
Chảy máu nặng: 
0.6%/apixaban 
>< 1ă%/VKA 
Edoxaban Hokusai-VTE Mù đôi, 
double 
dommy 
Heparin TLPTT/ 
edoxaban (60mg 1 
lần/ngày; 30mg 1lần/ngày 
nếu Clcre 30-50 ml/p 
hoặc CN < 
heparin chuẩn hoặc 
heparin TLPTT/ VKA 
Biến đổi, 3-
12 tháng 
8240 BN với 
HKTMS hoặc 
PE cấp 
VTE tái phát 
hoặc PE tử 
vong: 3.2%/ 
edoxaban >< 
3.5%/ VKA 
Chảy nặng hoặc 
chảy máu lâm 
sàng không 
nặng: 8.5%/ 
edoxaban >< 
10.3%/ VKA 
KHÁNG ĐÔNG MỚI ĐƯỜNG UỐNG (NOAC): 
2014"ESC Guidelines on the diagnosis and 
management of acute pulmonary 
embolism", 
NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG 
RE-SONATE™ Tiêu chuẩn thu nhận* 
 Xác định khách quan, PE có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng 
 Điều trị 6–18 tháng với liệu pháp kháng đông đã được chấp thuận hay với 
thuốc nghiên cứu (warfarin hay dabigatran) dùng trong nghiên cứu RE-
COVER™ or RE-COVER™ II, lúc tầm soát 
 18 tuổi 
 Chấp thuận tham gia nghiên cứu 
*Patients with active cancer or with estimated creatinine clearance <30 mL/minute were excluded 
Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:709–18 
82 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is approved for acute treatment of DVT/PE and prevention of recurrence in certain countries. Please check local 
prescribing information 
Tất cả BN đã từng bị VTE và đã được điều trị, do vậy nghiên cứu chỉ thu 
nhận BN đã điều trị hiệu quả VTE. 
Vài BN đã được điều trị trước đó như là một phần của thử nghiệm lâm sàng , 
do vậy chuẩn chăm sóc có thể khác đối với BN điều trị bên ngoài. Các bước 
thích hợp được thực hiện để duy trì tình trạng mù. 
Lưới lọc TMC 
dưới 
CCĐ kháng đông 
hoặc BN k0 
muốn dùng 
kháng đông 
Quan sát 
SA đè ép TM gần mỗi 
tuần trong 2 tuần 
K0lan rộng 
K0 kháng 
đông 
Tiếp tục 
theo dõi 
HKTMS đoạn gần K0 yếu tố 
kích phát 
hoặc 
HKTMS tái phát 
hoặc 
Yếu tố kích phát dai dẳng, 
không đảo ngược 
HKTMS có yếu tố kích phát với 
yếu tố nguy cơ thoáng qua 
nặng 
Xem xét KĐ K0 
hạn định 
HKTMS đoạn gần HKTMS đoạn xa 
 CCĐ kháng 
đông 
XH đang hoạt 
động, TC < 
50.000/ml, XH 
nội sọ trước 
đây 
Không CCĐ kháng đông 
Viêm TM 
xanh đau 
K0 viêm TM 
xanh đau 
Xem xét TSH 
và/hoặc PT lấy 
hkhối 
Kháng đông 
Heparin/ VKA , LMWH 
ức chế Xa và thrombin 
trực tiếp tối thiểu 3 
tháng 
Có triệu chứng K0 triệu chứng 
HKTMS lan rộng 
đếnTM đoạn gần, 
BN có y.tố lan rộng 
Lan rộng vào 
hoặc đếnTM 
đoạn gần 
Ổn định 
Ngưng kháng đông 
ĐIỀU TRỊ DVT 
(QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TRONG TỪNG GĐ DỰA VÀO NHIỀU YẾU TỐ ) 
Uptodate 2015 

File đính kèm:

  • pdfcap_nhat_chan_doan_dieu_tri_thuyen_tac_tinh_mach_sau_va_vai.pdf
Tài liệu liên quan