Điều trị nhịp nhanh thất trái nguyên phát bằng năng lượng sóng radio cao tần - Trương Quang Khanh

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT TRÁI 
NGUYÊN PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG 
SÓNG RADIO CAO TẦN 
TS TRƯƠNG QUANG KHANH 
TỔNG QUAN 
Zipe mô tả dựa trên ĐTĐ năm 1979, có các đặc 
điểm : 
• Khởi phát và cắt cơn bởi kích thích tâm nhĩ. 
• Nhịp nhanh với phức bộ QRS dạng blốc nhánh 
phải và trục quá trái. 
• Bệnh nhân không kèm bệnh tim cấu trúc. 
Năm 1981 Belhassen mô tả đặc điểm nhạy 
Verapamil là đặc điểm thứ 4. 
NHÒP NHANH THAÁT TRAÙI VOÂ CAÊN (ILVT: Idiopathic 
Left VT) 
 Coøn goïi laø Verapamil Sensivitive fascicular VT. 
 Thöôøng gaëp nam treû ( 60-80%) 15-40 tuoåi. 
 Trieäu chöùng laâm saøng: hoài hoäp, choaùng vaùng nheï, côn coù 
khi keùo daøi nhieàu ngaøy. 
• ĐTĐ trong cơn: Tần số khoảng 150 -200 l/ph, QRS hẹp, 
dạng blốc nhánh phải, trục tùy thuộc ổ xuất phát từ nhánh 
trái dưới hay trên ( quá trái hay phải), thường gặp từ 
nhánh trái sau (80%). 
• Thường gặp và nhầm lẫn cơn nhịp nhanh kịch phát trên 
thất dẫn truyền lệch hướng. 
ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN 
HEÄ THOÁNG DAÃN TRUYEÀN 
Cấu trúc giải phẩu vị trí nhanh thất 
bó nhánh trái 
Thakur và Lin qua siêu âm 
thấy gân giả trải từ sau dưới 
thất trái tới vùng đáy của 
vách ở một số bệnh nhân 
nhanh thất bó nhánh trái 
nhưng chỉ 5% ở bệnh nhân 
chứng cho rằng dải sợi cơ là 
dấu hiệu thường chưa loại 
trừ vai trò của nó là nền tảng 
cho nhịp nhanh. 
Cấu trúc giải phẩu vị trí nhanh thất bó nhánh trái 
Purkinje Tissue running in false tendon 
Vị trí giải phẫu ổ nhịp nhanh có 
liên quan mạng lưới Purkinje 
Cơ chế điện học 
 Cơ chế nhịp nhanh do vòng vào lại tạo ra trên cơ sở cấu trúc 
giải phẫu tại hệ thống dẫn truyền bó nhánh trái gây nên nhịp 
nhanh. 
– Ward đưa ra cơ chế vòng vào lại, vì cơn nhịp nhanh này 
được khởi kích và kết thúc cơn bằng phương pháp kích 
thích theo chương trình. 
– Nakagawa ghi nhận được điện thế có biên độ tần số cao 
đi trước hoạt động khử cực thất sớm nhất tại vùng sau 
dưới vách thất trái, và nghĩ đây là ĐTHĐ của sợi 
Purkinje. 
– Cắt cơn nhịp nhanh thành công tại vị trí ghi nhận điện thế 
Purkinje sớm nhất của bó nhánh trái sau: NNT có đường 
thoát từ vị trí này. 
Cấu trúc vòng vào lại bó nhánh trái sau 
Nogami: Ghi hoạt động điện trong buồng tim tại bó His (HBE), buồng 
thoát thất phải, thất trái với catheter nhiều điện cực (LV). A. Trong 
NNT, điện thế tâm trương (P1) đi trước điện thế Purkinje (P2) và P1 
khử cực sớm ở đầu gần so với đầu xa, và P2 khử cực ở đầu xa so với 
đầu gần. B.Trong nhịp xoang tại cùng vị trí ghi nhận điện thế Purkinje 
đi trước khử cực thất. 
Cơ chế hoạt động của vòng vào lại 
 Nhịp xoang có dẫn truyền xuôi nhanh qua bó nhánh trái sau (LPD) 
và hiện diện vùng dẫn truyền chậm với điện thế tâm trương (DP). 
Khi nhịp nhanh, dẫn truyền xuôi theo vùng chậm và dẫn truyền 
ngược theo bó nhánh trái sau với điện thế ghi nhận tương ứng. 
Nhịp xoang Nhịp nhanh thất 
ILVT töø nhaùnh traùi sau 
ILVT töø nhaùnh traùi tröôùc 
ĐIỀU TRỊ ILVT 
1- Nội khoa: TH triệu chứng còn nhẹ, bệnh nhân 
không muốn điều trị can thiệp 
 -Ức chế ß, ức chế calci. 
 -Truyền Verapamil TM có thể cắt cơn. 
 - Verapamil (120 to 480 mg/day). 
2- Triệt phá loạn nhịp qua catheter: là chọn lựa 
vì tỉ lệ thành công cao ( 90-95%), ít tái phát (5%). 
Tìm ổ nhịp nhanh thất bó nhánh trái 
Có 2 vị trí liên quan đến vòng vào lại: đường chậm và đường ra 
của vòng vào lại. 
P1=LDP=DP 
P2=PP 
P1 
P2 
P2 
 Khaûo saùt ñieän sinh lyù buoàng tim 
Vò trí hoaït ñoäng khöû cöïc thaát sôùm nhaát keøm hieän dieän soùng Purkinje 
(P) ñoái vôùi nhòp nhanh thaát ILVT 
Kỹ thuật và hiệu quả triệt phá NTBNT 
• Điện cực qua ĐM đùi, ngược dòng qua van ĐMC, vùng 
vách thất trái. 
• Khi vị trí triệt phá được xác định, dùng năng lượng RF 
thử áp 20 giây với năng lượng ban đầu từ 20-35w, tăng 
nhiệt độ đến 600C. Nếu nhịp nhanh chấm dứt hay chậm 
đi trong 15 giây, tiếp tục triệt phá cho đủ 60-120 giây và 
năng lượng tăng lên đến 40w. 
• Tỉ lệ thành công trên 90%, tỉ lệ tái phát khoảng 7-10%, 
đa số tái phát trong 24-48 giờ sau thủ thuật. 
Vị trí triệt đốt 
 Điện thế tâm trương (P1) vùng giữa vách thất trái. 
P1-QRS=28-130 msec 
 Nếu P1 không thể xác định, chọn điện thế 
Purkinje sớm nhất (P2) 
 Chọn vị trí hiện diện điện thế P1 trong nhịp xoang 
ngoài cơn là dấu ấn cho triệt đốt thành công. 
Nhanh thất bó nhánh trái sau 
Trieät phaù loaïn nhòp qua catheter 
 Mapping boù nhaùnh traùi sau: doïc vuøng giöõa vaùch döôùi 
thaát traùi. 
 Mapping boù nhaùnh traùi tröôùc: doïc vuøng giöõa vaùch 
treân thaát traùi. 
 Vò trí trieät phaù: khi nhòp xoang hay nhòp nhanh coù ñieän 
theá Purkinje ñi tröôùc QRS 5-35 ms, trong côn nhòp nhanh 
coù ñieän theá DP tröôùc QRS 30-130 ms. 
 Phöông phaùp Pace Mapping : nhieãu do kích thích leân moâ 
daãn truyeàn Purkinje 
 Tìm khöû cöïc thaát sôùm nhaát: moâ daãn truyeàn neân khöû 
cöïc lan ñeán moûm sôùm 
Bieán chöùng: ít 
• Bloác nhaùnh traùi 
• Bloác nhó thaát 
• Hôû van 2 laù do ñöùt cô truï, hôû van 
ñoäng maïch chuû 
• Rung thaát 
VÒ TRÍ ÑOÁT THAØNH COÂNG 
CAÉT ÑOÁT 
ILVT NHAÙNH TRAÙI SAU 
ILVT 
RAO LAO 
ILVT NHAÙNH TRAÙI TRÖÔÙC 
Tỉ lệ thành công, tái phát một số nghiên cứu 
Tác giả Năm Số lượng 
BN 
Thành 
công 
Tái phát 
Coggins 1994 20 85% 5,9% 
Mandrola 1995 35 100% 0 
Ito 2003 109 97,2% 0 
Joshi 2005 72 98,6% 2,8% 
Tỉ lệ triệt đốt thành công >95% 
Biến chứng rất thấp 
NNT xuất phát cơ nhú 
• Yamada (2010) có hình dạng giống NNT bó nhánh trái 
• Cơ chế tự động tính 
• Khử cực sớm vùng cơ nhú, không điện thế Purkinje đi trước 
• Ổ sâu nên triệt đốt bằng đầu 8 mm hay phun dịch 
KẾT LUẬN 
• Cơn nhịp nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái với 
hình ảnh phức bộ QRS giãn rộng, dạng blốc nhánh 
phải với trục hướng quá trái hay phải thường gặp nam 
giới trẻ tuổi. Cơn nhịp nhanh thường dai dẳng, đáp 
ứng tốt với điều trị bằng thuốc Verapamil. 
• Phương pháp điều trị bằng năng lượng sóng radio 
qua catheter triệt bỏ ổ loạn nhịp nhanh với tỉ lệ thành 
công cao, biến chứng và tái phát thấp. Cách xác định 
vị trí hiện diện của điện thế sợi Purkinje, điện thế tâm 
trương (DP) cho tỉ lệ thành công cao, cũng như rút 
ngắn thời gian phẫu thuật. 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ