Vai trò của chẹn thụ thể Angiotensin II trong điều trị suy tim mạn - Đinh Thị Thu Hương

ấu 
trúc tim mạch làm tổn hại đến khả năng đổ đầy hay tống 
máu của thất trái1 
 Triệu chứng cơ năng và thực thể: khó thở, mệt mỏi, ứ 
dịch, ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, buồng tim giãn, EF giảm.2 
5 
Nguy cơ của suy tim tâm thu/tâm trương 
Bhatia S, et al., N Engl J Med 2006; 55:260-9 
6 
Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn 
Các giai đoạn suy tim theo ACC 
Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016 
FHx CM: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction; 
Giai đoạn B 
Có bệnh tim cấu 
trúc.Chưa có TC 
cơ năng hay 
thực thể của ST 
Giai đoạn C 
Bệnh tim 
cấu trúc 
TC suy tim 
trước dây 
hoặc hiện tại 
Giai đoạn D 
Suy tim kháng 
trị cần biện 
pháp can thiệp 
đặc biệt 
BN có: 
•Tiền sử NMCT 
•Tái cấu trúc TT 
bao gồm phì đạt 
TT và EF thấp 
•Bệnh van tim 
chưa có TC 
BN có: 
Bệnh tim cấu 
trúc với TC 
suy tim 
BN có: 
TC rõ ràng lúc 
nghỉ ngơi mặc 
dù đang điều 
trị nội khoa tối 
đa (phải nhập 
viện thường 
xuyên) 
Giai đoạn A 
Nguy cơ ST. 
Chưa có bệnh 
tim cấu trúc 
hoặc cơ năng. 
Chưa có TC 
BN có: 
•THA 
•BMV 
•ĐTĐ 
•Béo phì 
•Dùng thuốc 
gây độc tim 
•TS gia đình 
7 
Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn 
Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa 
tiến triển suy tim 
“Xác định sớm BN có tổn thương tim về cấu trúc 
hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có 
thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn 
tiền lâm sàng của bệnh, do đó trì hoãn hoặc ngăn 
chặn sự tiến triển đến suy tim.” 
de Lemos & Hildebrandt (2008). Am J Cardiol 101:16A-20A 
8 
Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu 
Khó khăn vì triệu chứng ít đặc hiệu 
Những hạn chế của khám lâm sàng 
 Triệu chứng suy tim thường không 
đặc hiệu1 
 Gây khó phân biệt giữa suy tim và 
các nguyên nhân khác1 
 Khó giải thích triệu chứng ở BN béo 
phì, người lớn tuổi hay BN có bệnh 
phổi mạn tính1 
Xác định bệnh tim cấu trúc 
 Siêu âm tim là phương pháp 
được chọn để cho biết thông tin 
về chức năng và cấu trúc tim1 
 Tuy nhiên, siêu âm tim thường 
mất thời gian và không phải lúc 
nào cũng sẵn có2 
 X-quang ngực cũng sử dụng 
hạn chế1 
1. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847 
2. Paget et al (2011). Hypertension 57:702-709 
Chẩn đoán suy tim dựa vào TC thực thể và cơ năng của suy tim và các 
bằng chứng khách quan của bất thường cấu trúc và chức năng của 
tim1 
Nên đo natriuretic peptides (NPs) để giúp loại trừ chẩn đoán suy tim 
và cho thông tin tiên lượng1 
9 
CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM 
Các nguyên nhân thường gặp: 
1. Tăng huyết áp 
2. Bệnh mạch vành 
3. Bệnh van tim hậu thấp 
4. Bệnh cơ tim (giãn nở, phì đại, hạn chế) 
5. Bệnh màng ngoài tim 
6. Bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA) 
7. Các nguyên nhân khác: Suy tim cung lượng cao (thiếu 
máu, thiếu vitamin B1, cường giáp, dò ĐM-TM), bệnh 
cơ tim chu sinh... 
10 
CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM 
1. Ăn mặn (nhiều natri) 
2. Không tuân thủ điều trị 
3. Nhồi máu cơ tim cấp 
4. Tăng huyết áp 
5. Rối loạn nhịp tim cấp 
6. Nhiễm trùng và/ hoặc sốt 
7. Thuyên tắc phổi 
8. Thiếu máu 
9. Cường giáp 
10. Thai kỳ 
11. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc viêm cơ tim cấp 
12. Do thuốc: kháng viêm nonsteroid 
11 
PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA 
NEWYORK HEART ASSOCIATION FUNCTIONAL CLASS 
NYHA I: bệnh tim mà không làm hạn chế hoạt động thể lực 
Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi 
hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực. 
NYHA II: bệnh tim dẫn đến hạn chế nhẹ hoạt động thể lực. 
Dễ chịu khi nghỉ ngơi 
Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi 
hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực. 
NYHA III: bệnh tim dẫn đến hạn chế đáng kể hoạt động thể lực 
Dễ chịu khi nghỉ ngơi 
Hoạt động thể lực nhẹ hơn mức thông thường thì KHÔNG gây 
mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc 
đau thắt ngực. 
NYHA IV: bệnh tim gây mất khả năng hoạt động thể lực vì mệt 
Các triệu chứng suy tim hoặc đau thắt ngực có thể hiện diện 
ngay cả lúc nghỉ. 
12 
Classification of Heart Failure: ACC/AHA Stage vs NYHA Class 
13 
THE STARLING CURVE 
(Mối liên hệ giữa tiền tải và cung lượng tim) 
C
u
n
g
 l
ư
ợ
n
g
 t
im
(L
 /
m
in
) 
5 
10 
10 20 30 
Tiền tải (mmHg) 
Normal 
Heart failure 
14 
KẾT CỤC CỦA SUY TIM 
Suy tim tâm thu 
 Sức co bóp 
 Thể tích nhát bóp 
 CO,  BP 
Suy tim tâm trương 
 Khả năng giãn 
tâm thất 
 Tiền tải 
 Thể tích nhát bóp 
15 
CƠ CHẾ BÙ TRỪ 
Nhằm khôi phục cung lượng tim và huyết áp 
1. Hoạt hóa thần kinh thể dịch 
(Neurohormonal activation) 
2. Giãn tâm thất 
(Ventricular dilatation) 
3. Phì đại tâm thất 
 (Ventricular hypertrophy) 
16 
CƠ CHẾ BÙ TRỪ 
Hoạt hóa thần kinh thể dịch 
QUÁ TẢI 
DỊCH DO 
GIỮ MUỐI 
VÀ NƯỚC 
GIẢM 
TƯỚI 
MÁU DO 
TÌNH 
TRẠNG 
CO MẠCH 
 HOẠT HÓA HỆ RENIN-
ANGIOTENSINS 
( ANGIOTENSIN II ) 
 HOẠT HÓA THẦN 
KINH GIAO CẢM 
( NOREPINEPHRINE ) 
17 
SỰ HOẠT HÓA GIAO CẢM 
CO TĨNH MẠCH 
 HỒI LƯU 
TĨNH MẠCH 
 TIỀN TẢI 
GIÃN TÂM THẤT 
 VASCULAR -RECEPTORS 
CO ĐỘNG MẠCH 
 HUYẾT ÁP 
 HẬU TẢI 
 CHỨC NĂNG 
THẤT TRÁI 
 SUY TIM 
 NOREPINEPHRINE 
1 - RECEPTORS 
 NHỊP TIM 
 SỨC CO BÓP 
 CUNG LƯỢNG TIM 
 TIÊU THỤ OXYGEN 
THIẾU MÁU CỤC BỘ 
CƠ TIM 
18 
CHẨN ĐOÁN SUY TIM 
Chẩn đoán suy tim dựa vào: 
1. Bệnh sử (triệu chứng cơ năng của suy tim, ví 
dụ như: khó thở) 
2. Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim 
3. Xét nghiệm cận lâm sàng: 
• Siêu âm tim 
• XQ ngực 
• ECG 
• BNP, NT-pro BNP 
19 
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY TIM 
 1. Nguyên nhân tại tim: 
• Van tim 
• Bệnh tim thiếu máu 
• Cơ tim: viêm cơ tim, BCT giãn, BCT phì đại, BCT chu sản, BCT 
do hóa chất 
• THA 
• Các loạn nhịp tim 
• Một số bệnh tim bẩm sinh 
2. Nguyên nhân ngoài tim: 
 - Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc 
 - Mất nước, rối loạn điện giải 
 - Rối loạn chuyển hóa: ĐTĐ, béo phì 
 - Bệnh phổi mạn tính, 
 - Bệnh hệ thống tạo keo 
20 
THA dẫn đến tái 
cấu trúc thất trái 
Tăng huyết áp và Suy tim 
THA cũng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến suy tim 
Thời gian, thập niên 
Death 
• Béo phì 
• ĐTĐ 
• Hút thuốc lá 
• RL mỡ máu 
• ĐTĐ 
RLCN 
tâm thu 
RLCN 
 tâm trương 
HF 
Overt HF 
Thời gian, tháng 
THA 
Phì đại TT 
NMCT 
Vasan & Levy (1996). Arch Intern Med 156:1789–1796 
HF: Heart failure; MI: Myocardial infarction; LVH: Left ventricular hypertrophy 
 cuối cùng là Suy tim và tử vong 
21 
Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp 
NT-proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong 
Olsen et al (2006). J Hypertens 24:1531-1539 
N/c phụ LIFE được thực hiện 
trên BN THA, phì đại thất trái và 
không có suy tim 
• NT-proBNP là dấu ấn tiên lượng 
biến cố tim mạch tốt hơn hsCRP 
• Nồng độ NT-proBNP tăng liên 
quan đến gia tăng biến cố tim 
mạch: TV do tim mạch, NMCT, 
đột quị, nhập viện do suy tim 
In
c
id
e
n
c
e
 r
a
te
, 
%
All CV 
events 
CEP All cause 
mortality 
CV 
death 
Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 2 88-
169; Quartile 3 170-347; Quartile 4 ≥ 348. * p < 0.001 
* 
* 
* 
* 
Elevated NT-proBNP is associated 
with increased CV events and death 
CEP: Composite endpoint; hsCRP: High sensitivity C-reactive protein; 
LIFE: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension 
22 
ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
1. Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim 
2. Điều trị nguyên nhân gây suy tim 
3. Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết 
 Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải 
 Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước 
 Tăng sức co bóp cơ tim. 
Nguyên tắc điều trị 
23 
 Lựa chọn hàng đầu 
 Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim 
 Giảm nguy cơ suy tim (các bệnh nhân nguy 
cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng 
thất trái không triệu chứng) 
 Bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích. 
Thuốc ức chế hệ RAA (1) 
24 
Thuốc ức chế hệ RAA (2) 
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh 
thuốc ức chế hệ RAA làm: 
 Giảm biến cố thiếu máu cục bộ 
 Chậm tiến triển bệnh 
 Cải thiện khả năng gắng sức 
 Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim. 
25 
Bậc thang điều trị suy tim 
Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18 
26 
HEAAL 
27 
Sàng lọc Tăng liều 
Theo dõi 
50 mg qd + P 
2 tuần 
Phân nhóm 
ngẫu nhiên 
50 mg qd 
100 mg 
qd 
50 mg qd +P 
1 tuần 1 tuần 1 tuần 
150 mg qd 
Losartan 12.5 mg- 25 mg qd 
Nhóm 150 mg 
Nhóm 50 mg 
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48 
Tiêu chí chính: Tử vong hay nhập viện do suy tim 
Thiết kế Nghiên cứu HEAAL 
- NC mù đôi, 255 trung tâm, 30 quốc gia. Thời gian nghiên cứu 4.7 năm 
- 3.846 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, LVEF < 40%, không dung nạp ACE 
28 
Tiêu chí chính: 
Losartan 150mg giảm tử vong hoặc nhập viện vì suy tim 
29 
HEAAL: Kết luận 
 HEAAL: nghiên cứu đầu tiên so sánh đáp ứng 
với liều cao chẹn thụ thể AII trong suy tim 
 Liều cao losartan 150mg/ngày giảm tử vong mọi 
nguyên nhân hoặc nhập viện do suy tim. 
30 
31 
Phân loại suy tim mới 
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
32 
Lưu đồ 
chẩn đoán 
suy tim 
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
33 
Lưu đồ 
điều trị 
suy tim 
có 
 triệu 
chứng 
với EF 
giảm 
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
H-ISDN: Hydralazin and Isosorbide Dinitrate 
LVADs: left ventricular assist devices; MR antagonist: 
Antimineralocorticoid 
34 
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 
Liều khởi đầu và liều đích trong điều trị suy tim EF giảm 
European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
35 
Kết luận 
 Cần xác định nguyên nhân suy tim, kiểm soát tốt các 
yếu tố làm nặng tình trạng suy tim 
 Điều trị suy tim phải tùy thuộc vào từng cá thể để lựa 
chọn các thuốc thích hợp theo sơ đồ bậc thang 
Losartan được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân 
suy tim mạn có PSTM giảm hoặc không dung nạp với 
UCMC, để làm giảm tỉ lệ tử vong.