Bài giảng Tiếp cận một số hội chứng thường gặp trong cấp cứu tim mạch - Phạm Mạnh Hùng

; tím tái; T2 
mạnh; cọ màng phổi 
• X/N: D-Dmer tăng; thay đổi khí máu; chụp CT 
(MSCT) 
Một số nguyên nhân cần chú ý khác 
• Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, nhịp 
thở; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay đổi ST 
chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất cả 
các chuyển đạo; siêu âm tim 
• Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: 
thường liên quan ăn uống; về đêm; có thể 
nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, đỡ 
khi dùng nitrates) 
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị đau 
ngực cấp 
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị đau 
ngực cấp (1) 
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị đau 
ngực cấp (2) 
Khó thở cấp !!! 
Nguyên nhân khó thở cấp có thể đe 
dọa tính mạng 
Tim mạch 
• Suy thất trái cấp/Phù phổi 
cấp huyết động 
• Hội chứng mạch vành cấp 
• Bệnh lý van tim nặng mất 
bù 
• Rối loạn nhịp trầm trọng 
• Bệnh màng tim cấp (ép tim) 
• Bệnh cơ tim 
• Nhồi máu phổi 
• Tăng áp ĐMP (đợt cấp).. 
Không phải tim mạch 
• Bệnh hệ hô hấp: 
– Đường hô hấp trên: dị vật; 
viêm thanh quản cấp 
– Bệnh phổi: đợt cấp COPD; 
hen; viêm phổi; tràn khí/dịch 
màng phổi 
• Bệnh hệ thần kinh: TBMN; 
liệt cơ; liệt tủy 
• Bệnh lý ngộ độc; bệnh lý 
chuyển hóa 
• Một số nguyên nhân khác 
Khai thác bệnh sử 
• Khởi phát khó thở: đột ngột/từ từ 
• Tiền sử bệnh tật? 
• Triệu chứng đi kèm? 
Khởi phát 
Đột ngột Nhồi máu phổi cấp; Rối loạn nhịp; Bệnh 
van tim cấp; dị vật; TKMP; phản vệ 
Trong thời 
gian ngắn 
HCMV cấp; Suy tim trái/Phù phổi cấp, 
Hen FQ 
Trong vài 
giờ/ngày 
Suy tim; TDMT; viêm phổi; đợt cấp 
COPD 
Trong vài 
tuần/tháng 
Bệnh cơ tim giãn/hạn chế; xơ hóa phổi; 
nhồi máu phổi mạn tính 
Khó thở ngắt 
quãng 
Suy tim trái; rối loạn nhịp; hen FQ 
Dấu hiệu đi kèm 
Đau ngực NMCT; Nhồi máu phổi cấp; bệnh màng 
ngoài tim; bệnh cơ/thành ngực 
Tiếng rít Hen FQ 
Hồi hộp trống 
ngực 
Rối loạn nhịp tim 
Khó thở 
nằm/về đêm 
Suy tim 
Ho máu Tùy tính chất (bọt hồng -> phù phổi cấp 
Lo lắng/kích 
thích 
Cường giáp; rối loạn lo âu (trầm cảm) 
Thăm khám lâm sàng 
• Dấu hiệu sinh tồn (chú ý tần số thở) 
• Lồng ngực/phổi 
• Khám tim: tiếng thổi, cọ màng tim 
• Các dấu hiệu toàn thân khác: 
– Tím tái 
– Ngón tay dìu trống 
Thăm dò cận lâm sàng 
• X quang tim phổi thẳng 
• ĐTĐ 12 chuyển đạo 
• Marker sinh học cơ tim (TnT) 
• X/N: ProBNP => loại trừ nhanh khó thở do suy 
tim hay bệnh lý khác (phổi) 
• Các X/N tùy theo khác: D-Dimer; khí máu; 
Siêu âm tim; Chụp CT.. 
3 nguyên tắc xử trí khó thở cấp 
1. Cung cấp Oxygen đầy đủ, tối ưu 
2. Chỉ định và sẵn sàng hỗ trợ hô hấp khi cần 
thiết (khống chế đường thở và thông khí 
nhân tạo) 
3. Khẩn trương đánh giá nguyên nhân gây khó 
thở để có hướng giải quyết đặc hiệu 
Xử trí khó thở cấp 
• Cung cấp Oxygen đầy đủ 
• Thiết lập đường tĩnh mạch: truyền thuốc và xét 
nghiệm 
• Theo dõi bão hòa oxy và các các thông số tim 
mạch 
• Chuẩn bị các thiết bị kiểm soát đường thở 
• Khẩn trương thăm khám và đánh giá tình trạng 
cũng như nguyên nhân có thể giải quyết nhanh 
được (ép tim cấp; TKMP; dị vật đường hô hấp 
trên 
Chú ý nguyên nhân khó thở cấp có thể 
nguy hiểm tính mạng 
• HCV cấp 
• Suy tim cấp/phù phổi cấp 
• Rối loạn nhịp nặng 
• Ép tim cấp 
• Nhồi máu phổi 
• Các nguyên nhân ngoài tim: 
– Viêm phổi cấp 
– Đợt cấp COPD 
– Hen FQ 
– Phản vệ 
– Ngộ độc (vd, carbon monoxide) 
– Chấn thương (vd, TKMP) 
Ngất !!! 
Loại trừ 
• Động kinh 
• Hạ calci máu 
• Ngộ độc 
• Yếu tố tâm lý 
Nguyên nhân gây ngất có thể đe dọa 
tính mạng 
• Ngất do tim mạch: 
– Rối loạn nhịp: Nhịp nhanh thất; Long QT syndrome; HC 
Brugada; Nhịp chậm: bloc nhĩ thất Mobitz II hoặc BAV 3; 
ngừng xoang > 3 giây 
– Bệnh Tim thiếu máu cục bộ: HCMV cấp; NMCT 
– Bệnh cấu trúc tim mạch: Van tim (HC; HHL); Bệnh cơ tim 
(phì đại, giãn); U nhày NT; Ép tim cấp; tách thành ĐMC 
– Nhồi máu phổi 
• Ngất không do Tim mạch: 
– Mất máu nhiều 
– Nhồi máu phổi 
– Xuất huyết dưới nhện 
Nguyên nhân gây ngất thường gặp 
• N/N liên quan hệ thần kinh giao cảm: 
– Cường phế vị (vasovagal) 
– Ngất tình huống: ho; nuốt; đi tiểu (rặn đái) 
– H/C quá nhạy xoang cảnh 
• Hạ huyết áp tư thế: 
– Suy nhược khả năng tự điều hòa: tiên phát; thứ 
phát (đái tháo đường) 
– Một số thuốc (hạ huyết áp) 
– Mất thể tích tuần hoàn 
Hỏi bệnh??? 
• 3 “P” 
– Yếu tố gây khởi phát (Provocative factors) (mất 
nước; lo lắng; đau đớn) 
– Tiền triệu (Prodromes): nôn; ra mồ hôi; đau 
bụng 
– Tư thế (Postural components): đứng; ngồi, nằm 
• Hỏi người làm chứng khi ngất 
• Thời gian? Kéo dài? 
Thăm khám lâm sàng 
• Dấu hiệu sinh tồn 
• Đo HA/nhịp tim tư thế đứng và ngồi 
• Thăm khám các cơ quan: 
– Khám tim kỹ 
– Hệ TK 
– Phổi (suy tim?) 
– Các dẫu hiệu chảy máu trong 
Thăm dò cận lâm sàng 
• ĐTĐ 12 chuyển đạo 
• X/N sinh hóa máu 
• Holter ĐTĐ 
• Siêu âm tim 
• Nghiệm pháp xoa xoang cảnh 
• Nghiệm pháp bàn nghiêng 
• Thăm dò ĐSL 
Tiếp cận bệnh nhân ngất (1) 
Tiếp cận bệnh nhân ngất (2) 
Phân tầng nguy cơ cao ở BN ngất 
• Bất thường ĐTĐ 
• Tiền sử bệnh tim mạch; đặc biệt có suy tim 
• Huyết áp thấp kéo dài (systolic <90 mmHg) 
• Khó thở trong cơn ngất hoặc khi thăm khám 
• Hematocrit <30 
• Tuổi cao kèm nhiều bệnh đi cùng 
• Tiền sử gia đình có đột tử 
Carotid sinus massage 
• Used to diagnose carotid sinus hypersensitivity 
• Perform with continuous ECG recording and (ideally) 
beat-to-beat BP monitoring since BP changes are rapid 
• With the patient supine, pressure is applied to each 
carotid sinus in turn for 10–20 sec. If no abnormal 
response is elicited, the procedure can be repeated 
with the patient tilted upright 
• Avoid in patients with a history of recent stroke (<3 
months), carotid bruits, or known carotid vascular 
disease. 
Carotid sinus hypersensitivity is defined as a ventricular pause of >3 sec or a 
drop in systolic pressure of >50mmHg. 
Carotid sinus syndrome is the combination of syncope and carotid sinus 
hypersensitivity, in a patient in whom clinical evaluation and investiga- 
tion has identified no other cause of syncope. 
Tilt table testing 
• A provocation test for neurally-mediated syncope 
• There are a number of protocols in use in clinical practice varying in 
the angle of tilt (typically 60–70 degrees head-up), the duration of 
tilt (20–45 min), and the use of additional provocation (sublingual 
GTN). 
• Both false positives and false negatives can occur but the test 
compares favourably with other non-invasive cardiac investigations 
• Tilt testing is very likely to be positive in those with obvious classical 
vasovagal episodes 
• However, the diagnosis is rarely in doubt in such patients and tilt 
testing has a much more important role in investigating patients 
with recurrent unexplained syncopal episodes and in the 
investigation 
• of patients with a broad range of disturbances of consciousness 
where the cause is unclear (e.g. is it really epilepsy?). 
Ngất do cường phế vị 
• Mất ý thức thường <30 sec 
• Thường không có bệnh lý tim mạch, có yếu tố 
gây khởi phát, có thể có tiền triệu hoặc vận 
động (xoay đầu) 
• Ngất tình huống: nuốt; đi tiểu; ho 
• Thăm dò: nghiệm pháp xoa xoang cảnh; NF 
bàn nghiêng 
• Điều trị: 
Ngất do cường phế vị (2) 
• Điều trị: 
–HC xoang cảnh: máy tạo nhịp 2 buồng 
–Ngất cường phế vị khác: 
• Thay đổi lối sống; tập luyện tư thế 
• Tạo nhịp: còn bàn cãi 
• Một số thuốc: chẹn beta giao cảm; 
fludrocortisone, midodrine, and fluoxetine 
Ngất do hạ HA tư thế 
• Định nghĩa: HATT giảm >20 mmHg sau 3 phút 
khi đứng dậy hoặc giảm xuống < 90 mmHg 
• Điều trị: 
– Cắt các thuốc gây tụt HA; giáo dục sức khỏe; tâp 
luyện 
– Fludrocortisone; Midodrone 
– Dùng café buổi sáng; erythropoietin 
– NSAID 
Lưu ý một số nguyên ngân tim mạch 
quan trọng gây ngất 
• Suy thất trái cấp: liên quan đến nhịp nhanh thất; 
nhịp nhanh nhĩ; tư thế hoặc do dùng thuốc gây 
tụt HA 
• Hẹp chủ khít: ngất khi gắng sức báo hiệu đột tử 
• Bệnh cơ tim phì đại HOCM: Ngất xuất hiện 25% 
báo hiệu xấu 
• Hội chứng QT dài: có cơn nhanh thất đa dạng 
• Hội chứng Brugada: có thể gây đột tử; ST chênh 
ở (V1–V3) 
Hồi hộp trống ngực 
Nguyên nhân 
Do tim mạch 
• RL nhịp tim nhanh: 
– Rung nhĩ 
– Cuồng nhĩ 
– NNKPTT 
– Nhịp nhanh thất 
• Ngoại tâm thu thất hoặc 
nhĩ 
Không phải tim mạch 
• Nhịp nhanh xoang do: Đau, 
lo lắng quá, gắng sức, thiếu 
ô xy, nhiễm trùng, mất 
nước, thiếu máu 
• Cường giáp, ngộ độc giáp 
trạng 
• Hội chứng trào ngược 
• Lo lắng/xúc động 
• Thuốc: café; cocain, ngừng 
chẹn beta đột ngột 
Hỏi bệnh??? 
• Tính chất: đập nhanh liên hồi; hẫng hụt; nhanh 
không đều 
• Hoàn cảnh và cách xuất hiện: xảy ra và mất đi đột 
ngột; từ từ; khi gắng sức 
• Mức độ thường gặp: nhiều, dày 
• Độ dài cơn tim nhanh 
• Các triệu chứng đi kèm: ngất (xỉu); khó thở; đau 
ngực 
• Tiền sử bệnh tật 
Thăm dò cận lâm sàng 
• ĐTĐ 12 chuyển đạo 
• X/N máu: thiếu máu; tuyến giáp? RL điện giải 
• Siêu âm tim 
• Holter ĐTĐ; loop record; event record 
• Các thăm dò đặc biệt khác: EP study 
Tiếp cận điều trị 
• Nhận định rối loạn nhịp và xử trí/điều trị thích 
hợp (theo phác đồ) nhất là rối loạn nhịp nguy 
hiểm 
• Đa số chỉ cần theo dõi điều trị ngoại trú 
• Nhập viện điều trị nếu có triệu chứng và thay 
đổi ĐTĐ: 
– Đau ngực nhiều 
– Khó thở nhiều 
– Ngất/xỉu 
Những điểm cần chú ý khi tiếp cận 
bệnh nhân hồi hộp trồng ngực 
• Nguyên nhân có nhiều nhưng thường do: Tim mạch hoặc 
Tâm Lý 
• Đa số là lành tính, chú ý nguy cơ cao ở bệnh nhân có tiền 
sử bệnh tim mạch, triệu chứng đi kèm nặng 
• Cần khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, ĐTĐ 12 chuyển đạo, xét 
nghiệm cơ bản và hormon tuyến giáp, thiếu máu 
• Bệnh nhân có nhiều cơn, tái phát: các theo dõi chẩn đoán 
(holter ĐTĐ) 
• Nếu triệu chứng tồn tại, dai dẳng, khó khống chế: nên thăm 
dò ĐSL 
• Với trường hợp rối loạn nhịp thất hoặc trên thất dai dẳng 
cần được điều trị bởi các BS tim mạch chuyên về rối loạn 
nhịp (thuốc, qua đường ống thông)