Ứng dụng công nghệ tế bào gốc trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim - Phan Tuấn Đạt

 cơ tim bị tổn thương 
Cơ chế cận tiết của TB gốc trong quá trình sửa 
chữa tế bào cơ tim bị tổn thương 
CÁC PHƯƠNG THỨC CẤY GHÉP TẾ BÀO GỐC 
TIÊM TẾ BÀO GỐC QUA LỚP NGOẠI TÂM MẠC 
TIÊM TẾ BÀO GỐC QUA LỚP NỘI TÂM MẠC 
Hệ thống NOGA 
TIÊM TẾ BÀO GỐC QUA LỚP NỘI TÂM MẠC 
Catheter NOGA Myostar 
TIÊM TẾ BÀO GỐC QUA LỚP NỘI TÂM MẠC 
Catheter NOGA Myostar 
TB Gốc có thể áp dụng trên các 
bệnh nhân Tim mạch nào ???? 
Các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng hiện tại cho thấy hiệu 
quả của phương pháp ứng dụng tế bào gốc trong điều trị một 
số bệnh lý tim mạch sau: 
1. Suy tim do Nhồi máu cơ tim cấp 
2. Suy tim mạn tính do bệnh ĐMV 
3. Bệnh ĐMV không thể can thiệp/PT được 
4. Bệnh lý động mạch chi dưới giai đoạn cuối 
5. Bệnh cơ tim giãn 
6. Rối loạn nhịp thất 
CHF 
STEMI 
20% 
 5% 
 15% 
 CAD 
 PAD 
50% 
 CMI 
 10% 
2011, W Sherman, unpublished 
Tỷ lệ các bệnh TM được nghiên cứu 
ứng dụng TG gốc ở Hoa Kỳ 
TẾ BÀO GỐC TRONG 
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 
 Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng tế bào gốc trung 
mô lấy từ tuỷ xương, tiêm qua đường động mạch vành 
vào nhánh ĐMV thủ phạm đã được can thiệp nong và đặt 
stent thành công 
 Một số nghiên cứu tiêm từ trong buồng thất trái; tiêm trực 
tiếp khi phẫu thuật 
Các thông số đánh giá thành công của phương pháp này là 
 Sự cải thiện phân số tống máu thất trái (LVEF) 
 Sự giảm kích thước vùng nhồi máu 
Với những trường hợp suy tim sau nhồi máu cơ tim, vai trò 
của tế bào gốc được chứng minh trong quá trình tái tạo các 
mô cơ tim tổn thương và tăng sinh mạch máu trong vùng 
nhồi máu 
CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 
Nghiên cứu TOPCARE-AMI 
(Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration 
Enhancement in Acute Myocardial Infarction) 
 20 BN NMCT được can thiệp 
thành công 
Tiêm TB gốc tuỷ xương 
 (~7x106 tế bào) 
 n=9 
 104 +/- 48 h 
Tiêm EPC trong lòng ĐMV 
 n=11 
 105 +/- 29 h 
So sánh các thông số về lâm sàng, dự trữ vành, chụp ĐMV sau 4 tháng, siêu âm tim, 
PET Scan 
Assmus B et al Circulation 2000;106: 3009-3017 
So víi 22 b/n NMCT kh«ng dïng TB gèc 
Assmus B et al Circulation 2000;106: 3009-3017 
Ban đầu Sau 4 tháng 
Chụp buồng 
thất trái 
FDG-PET 
EF (%) 51,6 ± 9,6 60,1 ± 8,6 p=0,003 
Nghiên cứu TOPCARE-AMI 
Kết quả sau 4 tháng 
Nghiên cứu Repair –AMI (2006) 
Nghiên cứu REPAIR-AMI cho thấy lợi ích đáng kể 
của TB gốc rõ ở nhóm bệnh nhân bị suy tim nặng 
không phục hồi sau NMCT cấp (EF < 48.9%) 
Những nghiên cứu mới nhất ủng hộ 
Tế bào gốc cải thiện chức năng co bóp của cơ tim 
16 nghiên cứu với 
1641 bệnh nhân 
Cấy ghép TB Gốc đường ĐMV làm cải thiện chức năng thất 
trái ở BN sau NMCT cấp. BN càng trẻ tuổi và suy giảm chức 
năng thất trái nặng thì mức độ cải thiện càng tốt 
Tóm tắt về TB Gốc trong điều trị 
NMCT cấp 
• Có cơ chế tương đối rõ 
• Có nhiều nghiên cứu nhất 
• Có kết quả hứa hẹn nhất 
• Tuy vậy, chưa được khuyến cáo thường 
quy của các Hiệp hội Tim mạch lớn trên 
thế giới 
• Một số nước (Đức, Thái Lan, Hàn Quốc..) 
đã cho phép áp dụng trong thực hành 
CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 
NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 
• Năm 2007, đề tài nhánh (thuộc đề tài cấp Nhà nước 
KC04/06-10): “Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tự thân từ 
tủy xương trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim” do 
GS.TS. Nguyễn Lân Việt làm chủ nhiệm đề tài nhánh đã 
bước đầu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp 
này 
• Tuy nhiên, số lượng BN còn hạn chế (6 BN) nên đề tài mới 
chỉ có thể có những kết luận ban đầu 
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC 
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN 
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 
 (Mã số: ĐTĐL.2011T/09) 
Chủ nhiệm đề tài: GS. TS. NGUYỄN LÂN VIỆT 
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
DANH SÁCH TÁC GIẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 
GS.TS. Nguyễn Lân Việt 
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi 
PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh 
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng 
PGS. TS. Nguyễn Thị Bạch Yến 
TS. Lý Tuấn Khải 
TS. Nguyễn Ngọc Quang 
ThS. Đinh Huỳnh Linh 
ThS. Phan Tuấn Đạt 
ThS. Trần Bá Hiếu 
ĐỐI TƯỢNG 
& 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 
• Nhập viện với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (theo tiêu 
chuẩn chẩn đoán của WHO) trong khoảng thời gian: 
 <12 giờ kể từ thời điểm khởi phát bệnh 
 hoặc sau 12 giờ nhưng BN vẫn còn đau ngực cần phải 
can thiệp ĐMV 
• Động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trước đoạn I 
hoặc II 
• Được điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành thủ 
phạm theo quy trình thường quy (nong và đặt stent) ngay thì 
đầu thành công và dòng chảy từ TIMI II trở lên. 
• Sau khi can thiệp từ 3 - 5 ngày, chức năng thất trái vẫn giảm 
(EF Simpson trong khoảng 20 – 50%). 
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
• Tuổi > 70 
• Có tiền sử NMCT cấp 
• EF 50% 
• Sốc tim hoặc NYHA IV 
• Có biến chứng cơ học do NMCT 
• Không tuân thủ điều trị chuẩn sau đó 
• Kèm theo tổn thương 
Động mạch vành phải và/hoặc động mạch mũ (hẹp > 75% 
hoặc tắc mạn tính) hoặc 
Tổn thương đoạn III động mạch liên thất trước hoặc 
Tổn thương thân chung (hẹp > 50%) 
• Thiếu máu nặng (hemoglobin < 90g/l) 
• Có các bệnh lý mạn tính khác kèm theo (bệnh gan, thận, hô hấp, 
ung thư,...) 
• Có bệnh van tim nặng kèm theo 
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
BN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP LAD 1,2 
Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và 
loại trừ 
• Hỏi bệnh và khám lâm sàng, XN CLS 
• Siêu âm tim (EF Simpson), MRI tim 
• Chụp buồng tim đánh giá CNTT 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN, SAU 3-6-12 THÁNG 
NHÓM TẾ BÀO GỐC NHÓM CHỨNG 
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 
Lấy tủy xương, 
tách lọc TB gốc 
Cấy ghép vào ĐMV 
QUY TRÌNH TIÊM TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN 
VÀO ĐỘNG MẠCH VÀNH 
QUY TRÌNH TIÊM TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN 
VÀO ĐỘNG MẠCH VÀNH 
QUY TRÌNH TIÊM TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN 
VÀO ĐỘNG MẠCH VÀNH 
QUY TRÌNH TIÊM TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN 
VÀO ĐỘNG MẠCH VÀNH 
SỐ LƯỢNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
THAY ĐỔI THEO THỜI GIAN THEO DÕI 
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
Thông số 
Nhóm TB gốc 
(n=45) 
Nhóm chứng 
(n=45) 
p 
Đ
ặ
c
 đ
iể
m
Tuổi 
53,51 ± 9,48 
(34-70) 
55,25 ± 7,45 
(37-70) 
0,31 
Giới (Nam/Nữ) 
43/7 
(83,8%/16,2%) 
42/8 
(81%/19%) 
0,37 
Y
ế
u
 t
ố
 n
g
u
y 
c
ơ
 t
im
 m
ạ
c
h
 Tăng huyết áp 20 (40%) 17 (34%) 0,42 
Hút thuốc lá 17 (34%) 15 (30%) 0,33 
Rối loạn lipid máu 13 (26%) 15 (30%) 0,33 
Đái tháo đường 10 (20%) 5 (10%) 0,09 
Béo phì 3 (6%) 4 (8%) 0,36 
Đ
ặ
c
 đ
iể
m
 L
S
 v
à
 C
L
S
Thời gian khởi phát triệu chứng đến 
lúc được tái tưới máu ĐMV (giờ) 
2 (4%) 5 (10%) 0,14 
NYHA 10,5 ± 6,6 9,7 ± 7,5 0,57 
Nhịp tim (chu kỳ/phút) 2,26 ± 0,45 2,3 ± 0,53 0,68 
HA tâm thu (mmHg) 
HA tâm trương (mmHg) 
83 ±17 81 ± 18 0,57 
Điện tâm đồ có biến đổi đoạn ST – T 
128 ± 22 
80 ± 14 
122 ± 18 
81 ± 20 
0,14 
0,77 
Troponin T (ng/ml) 47 (94%) 48 (96%) 0,34 
Pro-BNP (pmol/l) 1,3 ± 1,2 1,1 ± 0,9 0,34 
Tuân thủ điều trị nội khoa: không có sự khác nhau giữa 2 nhóm (p>0.05) 
PHÂN SỐ TỐNG MÁU (EF) TRƯỚC KHI CAN THIỆP ĐMV 
EF 
Nhóm TB gốc 
(n=45) 
Nhóm chứng 
(n=45) 
p 
Siêu âm tim 36,19 ± 9,30 38,14 ± 7,29 0,25 
Chụp buồng thất trái qua 
đường ống thông 
36,89 ± 11,72 38,65 ± 10,65 0,43 
Cộng hưởng từ tim 35,89 ± 11,74 38,25 ± 9,74 0,28 
• Tử vong do thủ thuật: 0 (0%) 
• Biến chứng cơ học liên quan đến thủ thuật: 
– Tách thành ĐMV: 0 
– Tắc ĐMV (NMCT) 0 
– Dòng chảy chậm: 0 
– Tràn dịch màng tim (do guidewire) 0 (0 %) 
• Các biến chứng sớm khác: 0 (0%) 
– Tụt HA 
– Dị ứng 
– Khác 
Các biến chứng chính liên quan đến 
thủ thuật 
CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH XẢY RA TRONG 12 THÁNG THEO DÕI 
Biến cố tim mạch chính Nhóm TB gốc Nhóm chứng p 
Tử vong 4 (8%) 5 (10%) 0,34 
Tái NMCT 0 (0%) 1 (2%) 0,25 
Tái can thiệp ĐMV 1 (2%) 3 (6%) 0,31 
Tái nhập viện do suy tim 3 (6%) 6 (12%) 0,14 
Tai biến mạch não 1 (2%) 0 (0%) 0,25 
Cộng gộp các biến cố: 
Tử vong + Tái NMCT + Tái can 
thiệp ĐMV 
Tử vong + Tái NMCT + Tái can 
thiệp ĐMV + Tái nhập viện do suy 
tim 
5 (10%) 
6 (12%) 
8 (16%) 
13 (26%) 
0,13 
0,041 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN LÂM SÀNG 
 Kết quả thay đổi độ NYHA 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN CẬN LÂM SÀNG 
 Kết quả thay đổi về pro-BNP 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN CẬN LÂM SÀNG 
 Kết quả thay đổi phân số tống máu (EF) trên siêu âm tim 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN CẬN LÂM SÀNG 
 Kết quả thay đổi phân số tống máu (EF) 
đo bằng phương pháp chụp buồng thất trái 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN CẬN LÂM SÀNG 
 Kết quả thay đổi phân số tống máu (EF) 
đo bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ tim 
Hình ảnh chụp buồng thất phân số tống máu (EF) của 
một bệnh nhân trước và sau tiêm tế bào gốc 
Trước tiêm TB gốc Sau tiêm TB gốc 
TRIỂN VỌNG CÔNG NGHỆ TẾ BÀO GỐC VÀ 
CÔNG NGHỆ MÔ 
TRIỂN VỌNG CÔNG NGHỆ TẾ BÀO GỐC VÀ 
CÔNG NGHỆ MÔ 
HÌNH ẢNH CẤY MIẾNG GHÉP GIỮA TẾ BÀO GỐC 
VÀ MẠNG FIBRIN VÀO CƠ TIM 
Menasché et al., Eur Heart J 2015 
TIM NHÂN TẠO 
TIM NHÂN TẠO 
Ứng dụng TB gốc trong tim mạch: 
Chúng ta đang ở đâu? 
• Suy tim sau NMCT cấp: hầu như đã sẵn 
sàng cho thực hành thường quy/ vẫn cần 
NC tiếp 
• Suy tim do bệnh ĐMV mạn tính: vẫn đang 
nghiên cứu/ cần nhiều NC nữa 
• Bệnh cơ tim giãn: còn nhiều hạn chế, cần 
nhiều NC tiếp 
• Bệnh ĐM ngoại biên giai đoạn cuối: Vẫn cần 
nhiều nghiên cứu tiếp 
KẾT LUẬN 
• Tế bào gốc là một hướng tiếp cận có rất nhiều 
hứa hẹn cho các bệnh Tim mạch nan giải 
• Tuy vậy, các kết quả còn rất bàn cãi: Loại tế bào? 
Đường cấy ghép? Bệnh nhân? 
• TB gốc ở BN suy tim nặng sau NMCT cấp là 
hướng có nhiều nghiên cứu và có kết quả khả 
quan nhất và đã được ứng dụng trên lâm sàng 
tại một số nước. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam 
cũng cho thấy lợi ích ở nhóm bệnh nhân này 
• Hiện chưa có khuyến cáo chính thức của các 
hiệp hội trên thế giới về sử dụng thường quy tế 
bào gốc trong điều trị bệnh TM 
Kovacic & 
Fuster, Circ 
Res 2015 
Cell Therapy For 
Patients With Acute 
Myocardial Infarction: 
ACCRUEd 
Evidence to Date