Điều trị nội khoa và tái thông ở bệnh nhân đái tháo đường có BMV ổn định - Võ Thành Nhân

Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Những đặc điểm cần chú ý

Bất thường chức năng tiểu cầu

–  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress

–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập

Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis

pattern)

– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết

khối

–  gánh nặng xơ vữa; mãng xơ vữa giàu lipid dễ nứt vỡ

– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng

Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu

–  nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong bóng

đơn thuần hoặc đặt stent thường

pdf55 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 256 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Điều trị nội khoa và tái thông ở bệnh nhân đái tháo đường có BMV ổn định - Võ Thành Nhân, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
s likely to improve survival (3-
vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving 
the proximal LAD), particularly if a LIMA graft 
can be anastomosed to the LAD artery, provided 
the patient is a good candidate for surgery. 
A Heart Team approach to revascularization is 
recommended in patients with diabetes mellitus 
and complex multivessel CAD. 
I IIa IIb III 
Modified 
2014 
I IIa IIb III 
New 2014 
Recommendations Clas
s 
Lev
el 
Optimal medical treatment should be considered as preferred 
treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large 
areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion. 
IIa B 
CABG is recommended in patients with DM and multivessel or 
Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from 
major cardiovascular events. 
I A 
PCI for symptom control may be considered as an alternative to 
CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD 
(SYNTAX score ≤22) in need of revascularization. 
IIb B 
Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh 
CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ 
Not – to take decisions without an individualised risk 
assessment before deciding on type of intervention 
and to exclude the patient from these discussions 
www.escardio.org 
 Study type 
 Study criteria 
 Type of Stents 
 Total No. of 
 PCI patients 
 Total No. of 
 CABG patients 
 Mean SYNTAX 
 Score 
 Patients with 3VD 
 Patients with DES 
 Follow up 
 1 Year death, MI, 
stroke,revasculariza- 
 tion (CABG vs. PCI) 
 SYNTAX Trial 
Subgroup of RCT 
(noninferiority) 
De novo LM and/or 
3VD randomized to 
PCI or CABG 
 PES 
 231 
 221 
 29±11.2 
 71% 
 100% 
 5Y 
26.0 vs. 14.2% 
 (p=0.003) 
 CARDia Study 
RCT (noninferiority) 
Diabetics with MVD 
or ostial/proximal LAD 
 BMS(31%), 
 SES(69%) 
 256 
 254 
 N/A 
 65% 
 69% 
 5.1Y 
 19.3 vs. 11.3% 
 (p=0.02) 
 FREEDOM Trial 
RCT (superiority) 
Diabetics with MVD 
>70% in ≥2 major 
epicardial vessels 
 SES/PES 
 953 
 947 
 26.2±8.2 
 83% 
 100% 
 3.8Y 
 16.8 vs. 11.8% 
 (p=0.004) 
 VA CARDS 
RCT 
Diabetics with MVD 
including the LAD or 
isolated proximal LAD 
 SES/PES/ZES 
 101 
 97 
 22.1±9.0 
 N/A 
 95.5% 
 2Y 
 17.5 vs. 17.1% 
 (p=NS) 
Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về 
Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ 
Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 
 Study type 
 Study criteria 
 Type of Stents 
 Total No. of 
 PCI patients 
 Total No. of 
 CABG patients 
 Mean SYNTAX 
 Score 
 Patients with 3VD 
 Patients with DES 
 Follow up 
 1 Year death, MI, 
stroke,revasculariza- 
 tion (CABG vs. PCI) 
 SYNTAX Trial 
Subgroup of RCT 
(noninferiority) 
De novo LM and/or 
3VD randomized to 
PCI or CABG 
 PES 
 231 
 221 
 29±11.2 
 71% 
 100% 
 5Y 
26.0 vs. 14.2% 
 (p=0.003) 
 CARDia Study 
RCT (noninferiority) 
Diabetics with MVD 
or ostial/proximal LAD 
 BMS(31%), 
 SES(69%) 
 256 
 254 
 N/A 
 65% 
 69% 
 5.1Y 
 19.3 vs. 11.3% 
 (p=0.02) 
 FREEDOM Trial 
RCT (superiority) 
Diabetics with MVD 
>70% in ≥2 major 
epicardial vessels 
 SES/PES 
 953 
 947 
 26.2±8.2 
 83% 
 100% 
 3.8Y 
 16.8 vs. 11.8% 
 (p=0.004) 
 VA CARDS 
RCT 
Diabetics with MVD 
including the LAD or 
isolated proximal LAD 
 SES/PES/ZES 
 101 
 97 
 22.1±9.0 
 N/A 
 95.5% 
 2Y 
 17.5 vs. 17.1% 
 (p=NS) 
Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về 
Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ 
Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 
 Study type 
 Study criteria 
 Type of Stents 
 Total No. of 
 PCI patients 
 Total No. of 
 CABG patients 
 Mean SYNTAX 
 Score 
 Patients with 3VD 
 Patients with DES 
 Follow up 
 1 Year death, MI, 
stroke,revasculariza- 
 tion (CABG vs. PCI) 
 SYNTAX Trial 
Subgroup of RCT 
(noninferiority) 
De novo LM and/or 
3VD randomized to 
PCI or CABG 
 PES 
 231 
 221 
 29±11.2 
 71% 
 100% 
 5Y 
26.0 vs. 14.2% 
 (p=0.003) 
 CARDia Study 
RCT (noninferiority) 
Diabetics with MVD 
or ostial/proximal LAD 
 BMS(31%), 
 SES(69%) 
 256 
 254 
 N/A 
 65% 
 69% 
 5.1Y 
 19.3 vs. 11.3% 
 (p=0.02) 
 FREEDOM Trial 
RCT (superiority) 
Diabetics with MVD 
>70% in ≥2 major 
epicardial vessels 
 SES/PES 
 953 
 947 
 26.2±8.2 
 83% 
 100% 
 3.8Y 
 16.8 vs. 11.8% 
 (p=0.004) 
 VA CARDS 
RCT 
Diabetics with MVD 
including the LAD or 
isolated proximal LAD 
 SES/PES/ZES 
 101 
 97 
 22.1±9.0 
 N/A 
 95.5% 
 2Y 
 17.5 vs. 17.1% 
 (p=NS) 
Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về 
Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ 
Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 
 Study type 
 Study criteria 
 Type of Stents 
 Total No. of 
 PCI patients 
 Total No. of 
 CABG patients 
 Mean SYNTAX 
 Score 
 Patients with 3VD 
 Patients with DES 
 Follow up 
 1 Year death, MI, 
stroke,revasculariza- 
 tion (CABG vs. PCI) 
 SYNTAX Trial 
Subgroup of RCT 
(noninferiority) 
De novo LM and/or 
3VD randomized to 
PCI or CABG 
 PES 
 231 
 221 
 29±11.2 
 71% 
 100% 
 5Y 
26.0 vs. 14.2% 
 (p=0.003) 
 CARDia Study 
RCT (noninferiority) 
Diabetics with MVD 
or ostial/proximal LAD 
 BMS(31%), 
 SES(69%) 
 256 
 254 
 N/A 
 65% 
 69% 
 5.1Y 
 19.3 vs. 11.3% 
 (p=0.02) 
 FREEDOM Trial 
RCT (superiority) 
Diabetics with MVD 
>70% in ≥2 major 
epicardial vessels 
 SES/PES 
 953 
 947 
 26.2±8.2 
 83% 
 100% 
 3.8Y 
 16.8 vs. 11.8% 
 (p=0.004) 
 VA CARDS 
RCT 
Diabetics with MVD 
including the LAD or 
isolated proximal LAD 
 SES/PES/ZES 
 101 
 97 
 22.1±9.0 
 N/A 
 95.5% 
 2Y 
 17.5 vs. 17.1% 
 (p=NS) 
Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về 
Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ 
Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 
 Study type 
 Study criteria 
 Type of Stents 
 Total No. of 
 PCI patients 
 Total No. of 
 CABG patients 
 Mean SYNTAX 
 Score 
 Patients with 3VD 
 Patients with DES 
 Follow up 
 1 Year death, MI, 
stroke,revasculariza- 
 tion (CABG vs. PCI) 
 SYNTAX Trial 
Subgroup of RCT 
(noninferiority) 
De novo LM and/or 
3VD randomized to 
PCI or CABG 
 PES 
 231 
 221 
 29±11.2 
 71% 
 100% 
 5Y 
26.0 vs. 14.2% 
 (p=0.003) 
 CARDia Study 
RCT (noninferiority) 
Diabetics with MVD 
or ostial/proximal LAD 
 BMS(31%), 
 SES(69%) 
 256 
 254 
 N/A 
 65% 
 69% 
 5.1Y 
 19.3 vs. 11.3% 
 (p=0.02) 
 FREEDOM Trial 
RCT (superiority) 
Diabetics with MVD 
>70% in ≥2 major 
epicardial vessels 
 SES/PES 
 953 
 947 
 26.2±8.2 
 83% 
 100% 
 3.8Y 
 16.8 vs. 11.8% 
 (p=0.004) 
 VA CARDS 
RCT 
Diabetics with MVD 
including the LAD or 
isolated proximal LAD 
 SES/PES/ZES 
 101 
 97 
 22.1±9.0 
 N/A 
 95.5% 
 2Y 
 17.5 vs. 17.1% 
 (p=NS) 
Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về 
Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ 
Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 
 Current evidence for optimal revascularization 
 strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis 
 Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting 
Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary 
 Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of 
 Randomized Clinical Data 
Hakeem et al. JAHA 2014 
HR 
Favors PCI Favors CABG 
Mortality 
Total 1.57 \ 
 Current evidence for optimal revascularization 
 strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis 
 Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting 
Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary 
 Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of 
 Randomized Clinical Data 
Hakeem et al. JAHA 2014 
Stroke HR 
Favors PCI Favors CABG 
0.59 Total 
Tái thông so với điều trị nội khoa tối ưu BMV mạn 
Network Meta-Analysis 
Primary Endpoint: All-Cause Mortality 
100 RCTs; 93,553 Randomized Pt; 262,090 Pt-Yr of F-U; 5,346 Events 
 0.3 
Favors revascularization 
 3 
Favors medical therapy 
 Windecker et al 2014 
 1 
RR (95% CI) 
drug-eluting stents 
 E-ZES 
Second-generation R-ZES 
EES 
0.88 (0.69, 1.10) 
0.65 (0.42, 1.00) 
0.75 (0.59, 0.96) 
Surgery 
Early PCI 
techniques 
First-generation 
drug-eluting stents 
CABG 
PTCA 
BMS 
PES 
SES 
0.80 (0.70, 0.91) 
0.85 (0.68, 1.04) 
0.92 (0.79, 1.05) 
0.92 (0.75, 1.12) 
0.91 (0.75, 1.10) 
E-ZES: stent Endeavor 
R-ZES: stent Resolute 
 Beltrame JF et al. Arch Intern Med. 2009;169(16):1491-1499. 
1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính 
 ngoại viện vẫn còn triệu 
chứng 
 (xuất hiện cơn ĐTN hàng tuần) 
1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện 
vẫn còn triệu chứng 
Điều trị nội khoa 
+ tái thông mạch vành 
Xu X et al. Clin Drug Investig. 2014;34(4):251-8 
P=0.011 
Trimetazidine 
TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI 
Biện pháp điều trị duy trì 
• Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện 
• Aspirin + Clopidogrel 
• ACEi 
• Statin 
• Nitrate 
• Chẹn Beta 
• Trimetazidine 
• SU + Metformine +  
Các bước điều trị bệnh mạch vành 
54 
Điều trị nội 
Điều trị can thiệp 
Điều trị ngoại 
Mức độ nặng của bệnh 
“m
ứ
c
 đ
ộ
 x
â
m
 l
ấ
n
” 
Kết luận 
• ĐTĐ là một thực tế và thách thức trong điều trị bệnh 
ĐMV. Vấn đề cốt lõi là điều trị toàn diện các yếu tố nguy 
cơ tim mạch với điều trị nội khoa là nền tảng. 
• TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng 
lâm sàng và có lợi ích cộng thêm trên BN ĐTĐ và BN PCI. 
• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV (PCI hay CABG) ở 
bệnh nhân ĐTĐ tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể 
• “Mọi con đường đều dẫn về La Mã”, mọi BN mạch vành 
đều sẽ phải tới phòng thông tim để xác định chẩn đoán, 
phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông vào thời điểm 
thích hợp 

File đính kèm:

  • pdfdieu_tri_noi_khoa_va_tai_thong_o_benh_nhan_dai_thao_duong_co.pdf