Thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh

Thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinhMục tiêu của hỗ trợ hô hấpCung cấp oxy máu và thông khí tối ưu. Giảm công hô hấp.Hạn chế tổn thương phổi Đích thông khíMức Oxygen máu an toàn: SpO2 từ 85 –93% PaCO2 chấp nhận (40 – 60 mmHg)	Thay đổi tùy theo bệnh lý phổiOxygen máuChấn thương Barotrauma: áp lực, thể tích Ngộ độc oxyNT phổi do thở máyQuá giãn phổiHậu quả: Sang chấn vật lý, Hiện tượng viêm (thở máy kéo dài),Tái tạo tổ chức (Bệnh phổi mãn tính)Slutsky and Tremblay. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725Tổn thương phổiDreyfuss, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323Phổi bình thường45 cm H2Otrong 5 phút45 cm H2O trong 20 phútWebb and Tierney, Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-56514/0 45/10 45/20Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát thông khí Kiểm soát thở Tính chất cơ học phổi Trao đổi khí Tổn thương phổiCơ học phổiSức cản (R)Trẻ sơ sinh: Đường kính khí phế quản rất nhỏSức cản đường thở cao, đặc biệt có NKQDễ bị tắc nghẽn: +++Ảnh hưởng bởi:Tổng diện tích cắt ngangChiều dài đường thởMức lưu lượng Mật độ và độ quánh của khí Độ đàn hồi hệ hô hấp:Độ đàn hồi của phổi trẻ sơ sinh Bình thường 0.003-0.006 L/cm H2OSHH: 0.0005-0.001 L/cm H2OĐộ giãn nở của lồng ngực cao:	Sơ sinh: Cln=3-6*Cphổi 	9 – 12 tháng: Cln= Cphổi Cơ hô hấp dễ mệt mỏi (hết năng lượng nhanh và thiếu sợi cơ tup 1)Hằng số thời gian (time constant)Tốc độ làm đầy phế nang của mỗi một đơn vị phổi được gọi là hằng số thời gianTime constant (TC)= Độ đàn hồi x sức cảnThời gian thở ra (TE) cần gấp 3 lần TC để tránh ứ khí phổi (bẫy khí) TC = C * RTE = 3 * TC PHỔI BT MÀNG TRONG H/C HÍTĐộ đàn hồi (C) ml/cmH2O 4 ≤ 1 3Sức cản (R) cmH2O/l/s 30 60 120Hằng số t/g (TC) giây 0.12 0.06 0.36T/g thở ra (TE) giây 0.45 0.18 1.0PHỔI CHƯA TRƯỞNG THÀNHThiếu Surfactant Sơ sinh non thángNGẠT, SỐC, NHIỄM TOANTrẻ sơ sinh đủ thángBỆNH MÀNG TRONGBệnh màng trongChậm tiêu dịch phổiViêm phổi bẩm sinhHội chứng hít Phổi bình thường, thành mỏngXẹp phổi toàn bộ, thâm nhập t/b viêm, thành dầy, màng trong. Hậu quả của thiếu surfactantThiếu surfactant = giảm độ đàn hồi phổiGiảm độ đàn hồi phổi = xẹp phế nang và mất thể tích cặn chức năng ( FRC)Mất FRC = Rối lọan trao đổi khí (mất cân bằng V/Q)Mất cân bằng V/Q = giảm bão hòa õxy và suy hô hấp1950	1960	1970	 	1980 	1990O2Thở máy Corticoid trước sinhSurfactantTỉ lệ tử vongĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP SƠ SINHCPAPTrong những năm 2000:Tỉ lệ phổi mãn tính= 26% 0.7 Surfactant trong 12 giờ đầu sau sinh, cách 6 giờ khi FiO2 > 0.3-0.4. Thường 1-2 liều, hiếm khi 4 liều.ĐÍCH THÔNG KHÍ:Hạn chế chấn thương phổi: Sử dụng PIP thấp nhất.PEEP trung bình (4-5 cm H2O)Mức PaCO2 cho phép (PaCO2 45-55 mmHg)Mức Oxygen máu an toàn: SpO2 từ 85 –93% Hạn chế dùng giãn cơ do khó cai máy. Tăng áp lực phổi ở trẻ sơ sinhHội chứng lâm sàng liên quan tới các bệnh phổi, hoặc vô cănTần suất: 2/1000 trẻ sinh ra sống1Tỷ lệ tử vong: 11% - 48%2,3Ghi nhận tăng áp lực phổi và mạch không ổn định Thiếu oxy do sân phải-trái ở ngoài phổi tại lỗ bầu dục (FO) và/hoặc còn ống ĐM (PDA)Walsh-Sukys MC et al. Pediatrics. 2000;105:14-20.Hageman JR et al. Am J Dis Child. 1984;138:502-505.John E et al. Aust Paediatr J. 1988;24:357-361.PPHNBình thườngNguyên nhân tăng áp động mạch phổiMurphy JD et al. J Pediatr. 1981;98:962-967.Trước sinh Thiếu oxy ở thai Co thắt ống ĐM trước sinh Mẹ dùng NSAID Viêm phổiH/c hítHội chứng suy hô hấpPPHN vô cănPhổi thiểu sản Shunt trái phẢi qua ODM và FOHypoxia, hypercarbia, acidosisMạch phổiTimPhổiThay đổi cấu trúc, và khả năng đáp ứng Thể tích phổi Độ đàn hồiShunt trong phổi PVRSVR AL thất phải tăng,RL c/n thất trái. O2-CO2 biểu đồ40	60	80	100	120	140	1600	20	40	60PCO2P O2 (mm Hg)V/Q = 8IV/Q = 00.21.01.50.5V/Q lý tưởng = 0.84vMất cân bằng thông khí – tưới máuĐiều trị sau đẻTạo phổi mới tối ưu (phế nang)Thở tần suất caoSurfactantGiãn mạch phổi OxygenThở oxit nitricThuốc Hỗ trợ tim mạch [Tuần hoàn ngoài cơ thể]Tối ưu dung tích phổi, tránh thông khí quá mức hoặc không đủ.Cung cấp O2 : PaO2 = 80-100 1,2 Duy trì nhiễm kiềm nhẹ: pH = 7.5 – 7,6, tránh toan máu3 (tần số thở, áp lực, bù kiềm bằng NaHCO hoặc THAM)Tránh PaCO2 thấp ( 50 mm Hg	21	Reference group	40-49 mm Hg 	52	1.35 (0.95, 1.90)	 100 mg Hg 	29	0.76 (0.57, 1.01)Kraybill et al., J Pediatr 115:115-120, 1989	Odds 	Confidence	Ratio	IntervalVE Index 40)	3.3	1.3 - 8.4Birthweight 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80 Phòng bệnh phổi mãnChiến lược thông khí: Hạn chế đặt nội khí quản, thở Chỉ đinh dùng CPAP sớmThông khí nhẹ nhàngCai máy sớm Chiến lược dược học: Steroids trước sinhVitamin A KhácĐiều trị khác: đóng ÔĐM, chống nhiễm khuẩnChiến lược thông khí phòng bệnh phổi mãn tínhHạn chế chỉ định thông khí nhân tạoVt nhỏ nhất có thể, Ti và Te đủ Mức PEEP trung bình đủ phòng phế nang xẹp vào cuối kỳ thở ra và duy trì thể tích phổi tối ưuSử dụng sớm hoặc phòng bằng surfactantChấp nhận mức paCO2 cao Cai máy tích cực (Aggressive weaning from assisted ventilation) Chuyển thở HFO nếu có hội chứng khí phế thũng. 	 CPAP 	Thở máy 	 	thường qui	P	N=67	N=56SHH thở máy (%)	40	84	 2 (%)	16	38	 52 mmHgPaO2 goal: 50-80 mmHgO2 sat goal: 88-95%pH goal: ³ 7.20SAVE TrialCarlo et al. J Pediatr 141: 370-4, Sept 2002NC Đa trung tâm, trẻ 500 – 1000g	Thông khí 	RR	CI	Tối thiểu 	Thường qui 	(N=109)	(N=111)Tử vong, CLD (%)	63	68	0.92	(0.76-1.12Tử vong (%)	23	22	1.06	(0.65-1.74)CLD (%)	52	60	0.88	(0.67-1.14)	SAVE Trial 	Thông khí 	RR	CI	NNT	Tối thiểu 	Thường qui CLD hoặc TV 501-750 gm (%)	68	86	0.79	(0.65-0.96)* 6Thở máy 36 t (%)	1	18	0.09	(0.01-0.67)* 7O2/CPAP/TM	 36 tuần (%) 	47	57	0.83	(0.60-1.13) —*p 60-70/min) Tím trung tâm (SpO2 60-70% Cơn ngừng thở không đáp ứng điều trị (như: theophylline, caffeine, hoặc CPAP) Sau phẫu thuật, dị tật đường thởII. Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Tăng CO2 nặng: PaCO2 > 60 mmHg suy hô hấp sớm, SHH đang dt> 70-80 mm Hg kèm theo pH 60-70% FiO2 Lưu lương PIP PEEP MAP Tần số Ti (l/ph) (cmH2O) (cmH2O) (cmH2O) (ck/phút) (giây)Cơn ngừng thở 0.25 5 12 3 4 30 0.35(1000g)H/c SHH 0.9 6 20 – 25 4 14 50 0.4(1500 g)TKMP 0.5 6 14 0 4 80 0.2 (2000g)Suy tim 0.4 10 14 0 – 2 4 40 0.3 (3000g)H/c Hit, TAĐMP 1 15 30 2 – 4 17 60 0.5(3500g)ĐẶT THÔNG SỐ MÁY BAN ĐẦUBancalari E (1986) J Pediatr 108: 567 – 569Simbruner G 108: THAY ĐỔI THÔNG SỐ MÁYNguyên tắc: Mỗi thay đổi thông số máy thở cần được đánh giá và kiểm tra khí máu.Máy thở áp lực: PIP thay đổi 2 cmH2O PEEP: 1 -2 cmH2O, TS: 5l/phútThở mode Thể tích: đặt Vt= 10 – 15 ml/kg, tăng hoặc giảm Vt mỗi lần 5 mlTăng FiO2 đến 0.6 trước khi tăng MAP,giảm FiO2 từ 2-5% mỗi lần.MAP đíchĐiều chỉnh các thông số thở máy PIP, PEEP, Ti, TSBaro/Volutrauma gặp khi MAP> 12 cmH2OGIÁ TRỊ ĐÍCH (Khí máu)SHH: pH > 7.25 – 7.45, PCO2 40-55, PO2 50-70 	mao mạch (PaO2: 35 – 50)Phổi mãn: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80 Tăng ALĐMP: pH 7.45-7.60, PCO2 50 - 70, PO2 80-120 Điều chỉnh các thông số máy theo giá trị đích. Thông sốPaCO2PaO2 PIP PEEP   TS  Ti (& I:E)  FiO2 Tình trạngSử tríTăng PaCO2 (>55 mmHg)Tăng TS máy (nếuTi & Te quá ngắn )Tăng PIPCó thể giảm PEEP (nếu>5 cm H20)PaCO2 thấp hay BTGiảm PIP, giảm TSPaO2 thấpTăng FiO2Tăng Paw (tăng PEEP, Ti, PIP hoặc flow)PaO2 caoGiảm FiO2 Giảm PEEPCai máyPhụ thuộc vào bệnh lý nguyên phátVd: VFQF cai máy sau nhiều ngày, SHH có bơm surfactant có thể cai ngay sau 1-2 ngày. Theo dõi tình trạng trẻ đáp ứng với giảm các thông số Trẻ “ổn định”Dinh dưỡng tối ưu Giảm áp lực < 15 – 18 cmH20, FIO2 <0.40, (khi PIP đủ thấp, giảm FiO2 từ 0.7 xuống 0.4. (duy trì MAP và V/Q matching phù hợp có thể cho phép giảm FiO2).TS <15Thở CPAP qua NKQ trong 30 phút (vượt được sức cản ống NKQ) Xin chân thành cám ơn!