Tạo nhịp tim ở bệnh lý block nhĩ thất lựa chọn tạo nhịp tối ưu - Phạm Quốc Khánh

TẠO NHỊP TIM Ở BỆNH LÝ BLOCK NHĨ THẤT 
LỰA CHỌN TẠO NHỊP TỐI ƯU 
PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH, FHRS 
Viện Tim mạch Việt nam 
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Block nhĩ thất (AV Block) 
Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định 
cấy máy tạo nhịp 
Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ 
thất 
PHÂN LOẠI CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP 
Loại I – Các ý kiến nhất trí là đặt máy tạo nhịp 
Loại II – Phần lớn ý kiến cho là cần dặt máy tạo 
nhịp, nhưng còn một số ý kiến cần bàn luận 
– Loại IIa: Hầu hết các ý kiến cho là cần đặt 
máy tạo nhịp 
– Loại IIb: Còn một số ý kiến về tính hữu ích 
và hiệu quả của đặt máy tạo nhịp 
Loại III – Hầu hết các ý kiến cho là không nên đặt 
máy tạo nhịp, thậm chí còn có hại 
BLỐC NHĨ THẤT 
Blốc nhĩ thất độ I 
Blốc nhĩ thất độ II 
– Mobitz type I and II 
Blốc nhĩ thất độ III 
Blốc hai nhánh hoặc ba 
nhánh 
BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ I 
Dẫn truyền nhĩ thất bị chậm trễ, và khoảng PR kéo dài 
(> 200 ms or .2 second) 
 - Tần số = 79 ck/ph 
– Khoảng PR = 340 ms (.34 seconds) 
340 ms 
BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ II MOBITZ I 
(WENCKEBACH) 
Khoảng PR kéo dài dàn dẫn đến ngừng nhịp thất 
– Tần số thất không đều 
– Tần số nhĩ 90 ck/ph 
– Khoảng PR dài dần tới khi một sóng P không dẫn 
 200 360 400 
 ms ms ms 
No 
QRS 
BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ II – MOBITZ II 
Nhịp thất đều 
– Blốc 2:1 (2 sóng P có 1 QRS) 
– Tần số thất = 60 ck/ph 
– Tần số nhĩ = 110 ck/ph 
P P QRS 
BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ III 
Các xung động từ nhĩ không dẫn tới thất 
– Tần số thất = 37 ck/ph 
– Tần số nhĩ = 130 ck/ph 
– Khoảng PR thay đổi 
Loại I 
 Blốc nhĩ thất độ 3 và blốc nhĩ thất độ II nặng ở bất kỳ mức giải phẫu : 
– Nhịp chậm có triệu chứng 
– Loạn nhịp và các tình trạng nội khoa cần dùng thuốc gây nhịp chậm. 
– Có giai đoạn vô tâm thu > 3 giây. Tần số thoát thất khi thức < 40 ck/ph, 
không có triệu chứng 
– Sau cắt bộ nối nhĩ thất 
– Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật tim không có khả năng hồi phục 
– Bệnh thần kinh cơ kết hợp với blốc, có hoặc không có triệu chứng 
 Blốc nhĩ thất độ II không tính đến vị trí blốc kết hợp với nhịp chậm có triệu 
chứng. 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC 
NHĨ THẤT 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ 
THẤT 
Loại II 
 IIa: 
– Blốc nhĩ thất độ III không triệu chứng với tần số thất khi thức và trung 
bình > 40 ck/ph, đặc biệt nếu có tim to và suy thất trái. 
– Blốc nhĩ thất độ II type II không triệu chứng với QRS hẹp 
– Blốc nhĩ thất độ II type I mà vị trị blốc trong và dưới His 
– Blốc nhĩ thất độ I hoặc độ II có triệu chứng tương tự như hội chứng tạo 
nhịp. 
 IIb 
– Blốc nhĩ thất độ I > 300ms ở bệnh nhân có suy chức năng thất trái mà khi 
rút ngắn khoảng PR có cải thiện huyết động 
– Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ nào của blốc, có hoặc không có triệu 
chứng 
Tạo nhịp ở BN bị block NT từng lúc có bằng chứng 
Khuyến cáo Loại Mức độ 
Block nhĩ thất kịch phát /từng lúc ( Bao gồm rung nhĩ có dẫn 
truyền nhĩ thất chậm) - ở BN block NT độ II hoăc độ III 
I C 
Ngất vô tâm thu do phản xạ gây block nhĩ thất hoặc block 
nhĩ thất kết hợp với ngừng xoang ở BN > 40 tuổi có tái phát. 
IIa B 
Block NT không có triệu chứng với khoảng ngừng > 6 giây 
IIa C 
Không có chỉ định cho block NT mà nguyên nhân có thể 
sửa đổi 
III C 
Europace 2013 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT 
Loại III 
Blốc nhĩ thất độ I không có triệu chứng 
Blốc nhĩ thất độ II type I không có triệu chứng ở vị trí 
trên His 
Blốc nhĩ thất có khả năng hồi phục và không có khả 
năng tái phát (VD: ngộ độc hoặc thiếu oxy trong hội 
chứng ngừng thở khi ngủ nhưng khụng cú triệu chứng 
BLỐC HAI NHÁNH 
Blốc nhánh phải và phân nhánh 
sau dưới trái 
Blốc nhánh phải và phân nhánh trước trên trái 
Blốc nhánh trái hoàn toàn 
BLỐC BA NHÁNH 
Blốc nhánh phải 
hoàn toàn và blốc 
hoàn toàn hoặc 
không hoàn toàn hai 
phân nhánh trái 
Loại I 
 Blốc nhĩ thất độ III từng lúc 
 Blốc độ II type II 
 Blốc nhánh xen kẽ 
Loại II 
 IIa: - Ngất không được chứng minh do blốc nhĩ thất , khi các nguyên 
nhân khác được loại trừ, đặc biệt do nhanh thất 
 - Khoảng HV kéo dài ( > 100ms) ở bệnh nhân không có triệu chứng 
 - Tạo nhịp gây ra blốc dưới his , không phải là chức năng 
 IIb: Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ nào của blốc phân nhánh, có 
hoặc không có triệu chứng 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP CHO BLỐC HAI NHÁNH VÀ 
BA NHÁNH MẠN TÍNH 
Gregoratos G et al ACC/AHA/ HRS2008 guideline update 
Chỉ định tạo nhịp ở BN bị block nhánh trái 
Khuyến cáo Loại Mức độ 
1> Block nhánh có ngất không rõ nguyên nhân hoặc thăm dò EP có 
bất thường. Làm EP có HV > 70ms hoặc bloc His-Purkinje độ II 
hoặc III khi tạo nhịp nhĩ tăng dần. 
I B 
2>Block nhánh thay đổi: Block nhánh trái thay đổi khi tạo nhịp có 
hoặc không có triệu chứng. 
I C 
3>Tạo nhip được xem xét ở những trường hợp có block nhánh kèm 
theo ngất không rõ nguyên nhân nhưng không có bằng chứng khi 
làm xét nghiệm chẩn đoán. 
IIb B 
4>Block nhánh không có triệu chứng. Không có chỉ định cho block 
nhánh không có triệu chứng 
III B 
Europace 2013 
Loại III 
Blốc phân nhánh không có blốc nhĩ thất hoặc triệu chứng 
Blốc phân nhánh không có triệu chứng kèm theo blốc nhĩ 
thất độ I 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP CHO BLỐC HAI NHÁNH VÀ 
BA NHÁNH MẠN TÍNH 
CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT 
KẾT HỢP VỚI NMCT 
Loại I 
Loại II 
Loại III 
 Blốc nhĩ thất độ II bền bỉ và có triệu chứng ở trong hệ thống His-
Purkịne kết hợp với blốc hai nhánh hoặc block nhĩ thất độ III ở trong 
hoặc dưới hệ thống His-Purkinje 
 Blốc nhĩ thất độ II type III nặng, thoảng qua dưới nút nhĩ thất có bloc 
nhánh . Nếu vị trí blốc nhĩ thất không xác định thì cần làm EP 
 Blốc nhĩ thất độ II và độ III bền bỉ và có triệu chứng 
 IIa: Không 
 IIb: Blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III ở vị trí blốc tại nút 
 Blốc nhĩ thất thoảng qua không có rối loạn dẫn truyền trong thất 
 Blốc nhĩ thất thoảng qua kèm blốc phân nhánh trước trên tráI 
 Blốc phân nhánh trước trên tráI mắc phảI mà không có blôc nhĩ thất 
 Blốc nhĩ thất độ I bền bỉ kết hợp với block nhánh cũ 
 Blèc nhÜ thÊt ®é III vµ ®é II nÆng cã kÕt hîp víi 
nhÞp chËm , suy tim, hoÆc cung lîng tim thÊp cã 
triÖu chøng 
Blèc nhÜ thÊt ®é III vµ ®é II nÆng kh«ng cã kh¶ 
n¨ng håi phôc vµ tån t¹i Ýt nhÊt 7 ngµy sau phÉu 
thuËt tim 
Loại I 
TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN 
Tiếp 
 Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh víi nhÞp thÊt cã 
QRS réng có ổ ngoại vị thất phức tạp hoÆc suy tim 
Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh ë trÎ nhá víi tÇn sè 
thÊt < 50 to 55 ck/ph hoÆc víi bÖnh tim bÈm 
sinh vµ tÇn sè thÊt < 70 ck/ph 
NhÞp nhanh thÊt phô thuéc vµo kho¶ng ngõng 
bÒn bØ, cã hoÆc kh«ng cã kho¶ng QT kÐo dµi 
mµ khi ®ã t¹o nhÞp lµ cã hiÖu qu¶ 
Loại I 
TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI 
VỊ THÀNH NIÊN 
Loại II 
TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ 
THÀNH NIÊN 
 IIa: 
– Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh sau 1 tuæi víi tÇn sè tim 
trung b×nh < 50 ck/ph hoÆc kho¶ng ngõng thÊt ®ét ngét 
víi tÇn sè thÊt cã chiiÒu dµi chu kú b¨ng 2 hoÆc 3 l©n 
tÇn sè tim c¬ së kÕt hîp víi triÖu chøng do kh«ng cã kh¶ 
n¨ng t¨ng tÇn sè tim 
– Héi chøng QT dµi víi blèc nhÜ thÊt ®é III hoÆc blèc nhÜ 
thÊt ®é II (2:1) 
Loại II 
TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI 
VỊ THÀNH NIÊN 
 IIb: 
– Blốc nhĩ thất độ III thoảng qua sau phẫu thuật đã trở về nhịp 
xoang nhưng còn blốc hai nhánh 
– Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh không triệu chứng ở trẻ nhỏ và trẻ vị 
thành niên hoặc người trưởng thành trẻ tuổi với tần số tim có thể 
chấp nhận, với QRS hẹp và chức năng tim bình thường 
- Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ blốc nhĩ thất nào, có hoặc 
không có triệu chứng. 
 +Blốc nhĩ thất thoảng qua sau phẫu thuật đã trở về dẫn 
truyền bình thường 
 +Blốc hai nhánh sau phẫu thuật không có triệu chứng 
mà có hoặc không có blốc nhĩ thất độ I 
 +Blốc nhĩ thất độ II type I không có triệu chứng 
Loại III 
TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI 
VỊ THÀNH NIÊN 
Lựa chọn kiểu tạo nhịp 
Block nhĩ thất 
Bền bỉ Từng lúc 
SNX 
Không 
SNX 
Europace 2013 
Khuyến cáo Loại Mức 
độ 
Block nhĩ thất mắc phải 
Bệnh nhân SNX tạo nhịp 2 buồng tốt hơn 1 buồng để 
tránh hội chứng máy tạo nhịp và cải thiện chất lượng 
cuộc sống 
IIa 
 A 
Rung nhĩ bền bỉ và block nhĩ thất 
Tạo nhịp thất có đáp ứng tần số 
I 
 C 
Lựa chọn kiểu tạo nhịp 
ESC 2013 
Tạo nhịp ở BN ngất không rõ nguyên nhân và block nhánh trái 
Block nhánh trái và ngất không 
rõ nguyên nhân 
Europace 2013 
Tạo nhịp tối ưu ở trẻ em 
Mất đồng bộ 
kết hợp suy tim Nhịp chậm 
Europace 2013 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1 
• Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai 
buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh 
nhân có: 
– Chỉ định mức I hoặc IIa 
– NYHA Class I, II, or III 
– LVEF ≤ 50% 
– Có ít nhất một trong các block sau: 
o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3. 
o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự 
hội chứng máy tạo nhịp. 
o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo 
nhịp ở 100 ppm. 
• Tiêu chí đánh giá chính: 
– Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân) 
– Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch 
– Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu ( 
Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI) 
1 Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593. 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Đánh giá theo các tiêu chí*: 
BiV giảm nguy cơ 27%**2 
 * Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%. 
** So với tạo nhịp thất phải. 
 2 BLOCK HF CLINICAL STUDY 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
CRT cho bệnh nhân block nhĩ thất theo tiêu chuẩn mới của FDA 
FDA 2015 
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION