Xử trí rung nhĩ - Đinh Thị Thu Hương

i gian 
XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 
XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
Tỉ lệ đột quỵ hàng năm 
Giả dược 4,3% 
ASA 3,3% 
ASA + clopidogrel 2,4% 
Warfarin đã điều chỉnh liều lượng 1,7% 
Liệu pháp chống huyết khối 
Dabigatran 110 mg 1,54% 
Dabigatran 150 mg 1,11% 
Tiến bộ trong phòng ngừa nguy cơ đột quỵ 
ở bệnh nhân RN 
ASA = axit acetylsalicylic; Ezekowitz M và cộng sự N Engl J Med 1992;327:1406–12; Connolly SJ và cộng sự N 
Engl J Med 2009;360:2066-79; Connolly SJ và cộng sự Lancet 2006:307:1903–12; Connolly SJ và cộng sự N 
Engl J Med 2010;363:1875–6 
ASA có hiệu quả hạn chế trong việc giảm nguy cơ đột 
quỵ ở bệnh nhân mắc AF so với không dùng gì? 
Mô hình tác dụng ngẫu nhiên; sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất 
†RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR: 21% 
(95% CI: -1 đến 38) 
QOD = cách ngày; RRR = giảm nguy cơ tương đối 
Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67 
RRR (%)† 
100 -100 50 0 -50 
AFASAK 
SPAF 
EAFT 
ESPS II 
ASA hiệu quả hơn Giả dược/không điều trị hiệu quả hơn 
LASAF 
125 mg/ngày 
125 mg QOD 
UK-TIA 
300 mg/ngày 
1200 mg/ngày 
JAST 
Tất cả thử 
nghiệm 
RRR: 19%* 
(95% CI: -1 đến 35) 
41 
Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF 
Mô hình tác dụng ngẫu nhiên. Sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất. †RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu 
máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR là 67% (95% CI: 54–77%) 
RRR = giảm nguy cơ tương đối; VKA = thuốc kháng Vitamin K 
Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67 
RRR (%)† 
Ưu tiên warfarin Ưu tiên không điều trị/giả dược 
100 -100 50 0 -50 
AFASAK 
SPAF 
BAATAF 
CAFA 
SPINAF 
EAFT 
Tất cả thử 
nghiệm 
RRR 64%* 
(95% CI: 4974%) 
Khi chỉ cân nhắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, warfarin đã điều 
chỉnh liều lượng có liên quan đến 67% RRR (95% CI: 54–77%) 
VKAs giảm được 2/3 đột 
quỵ thiếu máu do RN 
Hầu hết các ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ xuất hiện ở các 
bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu chưa tối ưu 
Dữ liệu từ hệ thống đăng ký đột quỵ triển vọng gồm 597 bệnh nhân mắc AF có nguy cơ đột quỵ cao 
(*1 yếu tố rủi ro cao hoặc ≥1 yếu tố rủi ro trung bình theo các hướng dẫn của trường American College of Chest Physicians) 
ASA = axit acetylsalicylic; INR = tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế; NOAC = thuốc chống đông máu dùng qua đường miệng mới 
Gladstone DJ và cộng sự Đột quỵ 2009;40:235–40 43 
Thuốc trước khi nhập viện ở các bệnh nhân AF có nguy cơ cao*, được nhập viện 
vì lần đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ 
Điều trị cho các 
bệnh nhân chưa 
được điều trị 
Chuyển bệnh nhân từ ASA 
sang NOAC 
Chuyển các bệnh nhân 
được kiểm soát kém 
hiệu quả đang dùng 
warfarin sang NOAC 
Không trị liệu 
chống huyết 
khối 29% 
Trị liệu kháng 
tiểu cầu đơn 
29% 
Warfarin trị liệu 
phụ (INR <2,0) 
29% 
Trị liệu kháng 
tiểu cầu kép 2% 
Warfarin trị 
liệu 
(INR ≥ 2) 
10% 
NOACs so với Warfarin 
Đột quỵ não (nhồi máu/chảy máu) hoặc tắc mạch hệ thống 
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. 
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91. 
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. 
Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104. 
NOACs so với Warfarin 
Xuất huyết nội sọ 
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. 
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91. 
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. 
Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104. 
LIỀU SỬ DỤNG 
Liều lượng các thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân Rung 
Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim và theo mức độ suy thận 
(Based on Prescribing Information for the United States)* 
Renal Function Warfarin Dabigatran† Rivaroxaban† Apixaban† 
Normal/mild 
impairment 
Dose adjusted for 
INR 2.0–3.0 
150 mg BID 
(CrCl >30 mL/min) 
20 mg QD with 
the evening meal 
(CrCl >50 mL/min) 
5.0 or 2.5 mg 
BID‡ 
Moderate 
impairment 
Dose adjusted for 
INR 2.0–3.0 
150 mg BID 
(CrCl >30 mL/min) 
15 mg QD with 
the evening meal 
(CrCl 30–50 
mL/min) 
5.0 or 2.5 mg 
BID‡ 
Severe 
impairment 
Dose adjusted for 
INR 2.0–3.0§ 
75 mg BID 
(CrCl 15–30 
mL/min) 
15 mg QD with 
the evening meal 
(CrCl 15–30 
mL/min) 
No 
recommendation 
End-stage CKD 
not on dialysis 
Dose adjusted for 
INR 2.0–3.0§ 
Not 
recommended 
(CrCl <15 mL/min) 
Not 
recommended 
(CrCl <15 mL/min) 
No 
recommendation 
End-stage CKD 
on dialysis 
Dose adjusted for 
INR 2.0–3.0§ 
Not 
recommended 
(CrCl <15 mL/min) 
Not 
recommended 
(CrCl <15 mL/min) 
No 
recommendation
# 
CHẾ 
ĐỘ 
THEO 
DÕI 
CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT 
TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU 
Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố 
 màu vàng 
Dùng PPI cho BN nguy cơ 
XHTH cao 
KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NOAC? 
Thử thường xuyên: không cần thiết 
Cần thử khi: 
 Bị đột quỵ 
 Chảy máu cấp 
 Cần điều trị bằng tiêu sợi huyết 
 Phẫu thuật khẩn 
 Nghi ngờ ngộ độc thuốc 
Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí CHADS2 
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 
Tiêu chí CHADS2 Điểm 
Congestive heart failure 1 
Hypertension 1 
Age ≥75 yrs 1 
Diabetes mellitus 1 
Stroke/transient ischaemic attack 2 
Nguy cơ đột quị mỗi năm (%) 
Đ
iể
m
 C
H
A
D
S
2
30 
0 
2 
3 
4 
5 
6 
0 5 10 15 20 25 
1 
Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí 
CHA2DS2-VASc 
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; 
Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 
TE = thromboembolism 
Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm 
Congestive heart failure/ 
left ventricular dysfunction 
1 
Hypertension 1 
Age 75 yrs 2 
Diabetes mellitus 1 
Stroke/transient ischaemic 
attack/TE 
2 
Vascular disease (prior myocardial 
infarction, peripheral artery disease 
or aortic plaque) 
1 
Age 65–74 yrs 1 
Sex category (i.e. female gender) 1 
*Tỉ lệ ước tính nếu không điều trị 
Tổng 
điểm 
Số BN 
(n=7329) 
Tỉ lệ đột 
quị hiệu 
chỉnh 
(%/năm)* 0 1 0.0 
1 422 1.3 
2 1230 2.2 
3 1730 3.2 
4 1718 4.0 
5 1159 6.7 
6 679 9.8 
7 294 9.6 
8 82 6.7 
9 14 15.2 
Dabigatran 
Rivaroxaban 
Apxixaban 
Endoxaban 
CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI 
 1) Kế hoạch khởi đầu điều trị và theo dõi 
2) Đo lường hiệu quả KĐ như thế nào 
3) Giảm liều? 
4) Lựa chọn thuốc? Và chuyển đổi giữa các chế độ KĐ 
5) Tương tác thuốc và dược động của NOACs 
6) Có sai lầm về liều lượng xử trí như thế nào 
7) Sử dụng NOAC ở BN có bệnh thận mạn 
8) Cần làm gì khi có hoặc nghi ngờ quá liều mà không chảy máu 
hoặc những XN nào chỉ ra nguy cơ chảy máu 
CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI 
9) Xử trí biến chứng chảy máu 
10) BN đang dùng NOAC cần cắt đốt hoặc can thiệp phẫu 
 thuật chương trình 
11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu 
12) BN với rung nhĩ (RN) và bệnh mạch vành (BMV) 
13) Chuyển nhịp ở BN đang điều trị NOAC 
14) BN đang dùng NOAC bị đột quị cấp 
15) NOAC so với VKAs ở BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính. 
• Khoảng 20-30% đột quỵ là do RN 
• Đột quỵ do RN cơn “thầm lặng” đang tăng 
• Cần theo dõi monitoring ECG ít nhất 72h sau đột quỵ 
để phát hiện RN cơn 
• Với người béo phì: giảm cân tích cực và kiểm soát các 
YTNC khác giúp giảm nguy cơ RN(class IIa, Evidence B) 
• Điều trị ngừng thở khi ngủ giúp giảm RN (class IIa, 
Evidence B). 
Cập nhật ESC 2016 
• Sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ do nguyên nhân 
mạch máu có thể làm tăng biến cố thuốc 
chống đông ở BN RN 
• Ngã, sa sút trí tuệ làm tăng biến cố xuất huyết 
nội sọ và tỉ lệ tử vong ở BN RN. 
• Không nên cho thuốc chống đông cho BN sa 
sút trí tuệ nặng 
Cập nhật ESC 2016 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
60 
Các yếu tố cần khảo sát/chiến 
lược điều trị 
• Kiểu RN, bao lâu? 
• Các triệu chứng cơ năng và độ nặng 
• Bệnh tim mạch phối hợp 
• Tuổi 
• Tình trạng bệnh ngoài tim phối hợp 
• Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài 
• Lựa chọn điều trị bằng thuốc hay không thuốc 
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
61 
Các thuốc giúp giảm tần suất 
mới mắc rung nhĩ 
• UCMC, chẹn thụ thể angiotensin 
(trandolapril, enalapril, irbesartan, 
valsartan) 
• Statin 
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
62 
Các nghiên cứu so sánh kiểm soát 
tần số với kiểm soát nhịp 
Không khác biệt về 
tử vong và đột 
quỵ giữa 2 nhóm 
nghiên cứu 
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
63 
Nguyên nhân và yếu tố có sẵn 
của bệnh nhân rung nhĩ 
• Rối loạn điện sinh lý 
• Tăng áp lực buồng nhĩ 
• TMCB tâm nhĩ 
• Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ 
• Rượu, cafeine 
• Rối loạn nội tiết 
• Thay đổi hệ thần kinh tự chủ 
• Sau phẫu thuật 
• Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ 
• BTBS 
• Nguyên nhân thần kinh 
• Rung nhĩ gia đình 
• Rung nhĩ đơn độc (lone AF) 
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 
TMCB: Thiếu máu cục bộ 
BTBS: Bệnh tim bẩm sinh 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối 
Một vài định nghĩa 
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa 
và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti 
coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) 
và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) 
• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố 
Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin) 
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, 
prasugrel, ticagrelor 
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. 
Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase 
≥ 2 
Hướng dẫn điều trị dùng kháng đông trong Rung 
Nhĩ 
Chống đông và kết tập tiểu cầu ở BN rung nhĩ 
 có bệnh ĐMV cấp (ESC 2015)