Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp - Phạm Nguyễn Vinh

TẦM QUAN TRỌNG CỦA 
PHỐI HỢP THUỐC TRONG 
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh 
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Bệnh viện Tim Tâm Đức 
Viện Tim Tp. HCM 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Các yếu tố bệnh sinh của THA 
• Yếu tố di truyền 
• Tăng hoạt giao cảm 
• Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu 
• Độ cứng động mạch 
• Hệ thống renin – angiotensin- aldosterone 
• Muối natri 
• Nitric oxide (NO) và Endothelin 
2 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
3 
*Treated for hypertension 
BP goal is <140/90 mmHg 
Patients (%) 
England Sweden Germany Spain Italy 
Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu 
Âu không đạt mục tiêu điều trị 
TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Định nghĩa và phân độ THA (mmHg) 
4 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Định nghĩa tăng huyết áp đo tại PK 
và ngoài PK 
5 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Mục tiêu huyết áp/ bệnh nhân THA (1) 
6 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Khuyến cáo Loại MC
C 
TL 
HA tthu < 140 mmHg 
a. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình, thấp I B 266.269.270 
b. B/n ĐTĐ I A 270.275.276 
c. B/n có tiền sử đột quỵ IIa B 296.297 
d. Cân nhắc ở b/n có BĐMV IIa B 171.265 
e. Cân nhắc ở b/n bệnh thận mạn do ĐTĐ hoặc 
không do ĐTĐ 
IIa B 312.313 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Thay đổi lối sống 
• Hạn chế muối 5-6g/ngày 
• Uống rượu bia vừa phải 
• Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa ít béo 
• Giảm cân: 
– BMI < 25 kg/m2 
– Vòng bụng: * Nam < 90 cm 
 * Nữ < 80 cm 
• Vận động thể lực đều đặn 5-7 ngày/1 tuần ít nhất 30 phút 
• Ngưng thuốc lá 
7 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược sử dụng một thuốc hay thuốc 
phối hợp nhằm đạt mục tiêu HA 
8 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Thuốc phối hợp sử dụng trong các 
nghiên cứu lớn điều trị THA 
9 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Phối hợp các loại thuốc THA có thể 
thực hiện 
• Chỉ ức chế calci DHP nên phối hợp chẹn beta 
• Không phối hợp UCMC với chẹn thụ thể AG2 
10 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc 
11 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị THA/bệnh nhân đái 
tháo đường 
12 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên 
của THA/ĐTĐ2 
• Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007* 
• Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2009**;2013 
• Khuyến cáo Hội Tăng Huyết Áp Canada 2013 
• Khuyến cáo Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội các Trường đại học Hoa 
Kỳ trên người cao tuổi 
13 
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136 
 ** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị THA/ 
bệnh thận mạn (1) 
14 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị THA/ 
bệnh thận mạn (2) 
15 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị THA/ đột quỵ (1) 
16 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Chiến lược điều trị THA/ đột quỵ (2) 
17 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Tại sao cần phối hợp thuốc 
trong điều trị THA? 
18 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt 
mục tiêu điều trị 
19 
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood 
Press 2007;16:80–6 
Average no. of antihypertensive medications 
1 2 3 4 
Trial (SBP achieved) 
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) 
ALLHAT (138 mmHg) 
IDNT (138 mmHg) 
RENAAL (141 mmHg) 
UKPDS (144 mmHg) 
ABCD (132 mmHg) 
MDRD (132 mmHg) 
HOT (138 mmHg) 
AASK (128 mmHg) 
ACCOMPLISH* (132 mmHg) 
Initial 2-drug combination therapy 
*Interim 6-month data 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Lợi điểm của điều trị đa cơ chế 
• Gia tăng hiệu quả hạ áp 
• Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp 
• Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp) 
• Giảm chi phí 
20 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
21 
I. 
II. 
III. 
Edema 
Arterial hypertension 
 Constricted blood vessels, high resistance 
CCBs 
 BP reduction due to arterial vasodilation 
 Tendency towards edema due to absent 
venodilation 
 BP reduction stimulates RAS and increases 
angiotensin II level 
CCBs + RAS inhibitors* 
 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin 
II, giving rise to additional BP reduction 
 Additional venodilation by RAS inhibitors 
reduces edema 
Edema 
*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-
converting enzyme inhibitors 
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9 
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế calci : 
giảm phù do ức chế calci++ 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
22 
†
Defined as the total number of days of therapy for medication 
dispensed/365 days of study follow-up 
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster) 
Fixed-dose combination 
(amlodipine/benazepril) 
(n=2,839) 
Free combination 
(ACEI + CCB) 
(n=3,367) 
Medication possession ratio (MPR)
† 
p<0.0001 
88.0% 
69.0% 
0% 20% 40% 60% 80% 100% 
Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố 
định 2 thuốc 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Các kết hợp hiệu quả 
• UCMC + lợi tiểu 
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + lợi tiểu 
• UCMC + đối kháng calci 
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + đối kháng calci 
• Phối phợp 3 thuốc: 
– Lợi tiểu + chẹn beta + đối kháng calci 
– Lợi tiểu + đối kháng calci + UCMC 
– Lợi tiểu + đối kháng calci + chẹn thụ thể AT1 (ARB) 
23 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Một số thuốc phối hợp Amlodipine với 
thuốc tác dụng trên RAS có ở Việt Nam 
• Exforge ® (Valsartan + Amlodipine) 
• Tuynsta ® (Telmisartan + Amlodipine) 
• Lisonorm® (Lisinopril + Amlodipine) 
• Coveram ® (Perindopril + Amlodipine) 
• Cozaar XQ (Losartan + Amlodipine) 
24 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
The 2013 CHEP 
(Canadian Hypertension Education 
Program) on the management of 
systemic hypertension 
25 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
26 
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc 
CONSIDER 
• Nonadherence 
• Secondary HTN 
• Interfering drugs or 
lifestyle 
• White coat effect 
Dual Combination 
Triple or Quadruple Therapy 
Lifestyle modification 
Thiazide 
diuretic 
 ACEI 
Long-acting 
CCB 
Beta- 
blocker* 
TARGET <140/90 mmHg 
ARB 
*Not indicated as first line 
therapy over 60 y 
Initial therapy 
A combination of 2 first line drugs 
may be considered as initial therapy 
if the blood pressure is >20 mmHg 
systolic or >10 mmHg diastolic 
above target 
TL: 2013 Canadian Hypertension Education 
Program (CHEP) 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Khuyến cáo 2014 của Hội Y Khoa 
Mỹ về điều trị THA JNC8 
27 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
28 
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA 
Kết luận 
• Điều trị THA: 
– Điều trị toàn diện 
– Mục tiêu huyết áp linh hoạt hơn 
– Phối hợp thuốc 
– Viên thuốc phối hợp: tăng tuân thủ điều trị 
• Biện pháp của tương lai 
– Điều trị theo cá thể hướng di truyền 
– Huỷ giao cảm: biện pháp hứa hẹn trong THA kháng 
trị? 
• Phối hợp ACE-I hoặc ARB với CCB: hiệu quả cao 
29