Bài giảng Xử trí loạn nhịp tim - Phạm Nguyễn Vinh

 TL: Murphy JG; 
Lloyd MA. Mayo 
Clinic Cardiology 
Mayo Clinic 
Scientific Press, 
3rd ed, 2007 p 
269 and p 312
Xử trí loạn nhịp tim
13
TL: Murphy JG; Lloyd MA. Mayo 
Clinic Cardiology Mayo Clinic 
Scientific Press, 3rd ed, 2007 p 
269 and p 312
Xử trí loạn nhịp tim
14
 Vào lại (reentry)
 Tự động tính bất thường (Abnormal 
automaticity)
 Hoạt động khởi kích (Triggered activities)
◦ Sau khử cực sớm (EADs: early 
afterdepolarization)
◦ Sau khử cực muộn(DADs: delayed 
afterdepolarizations)
Xử trí loạn nhịp tim
15TL: Murphy JG; Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Mayo Clinic Scientific 
Press, 3rd ed, 2007 p 269 and p 312
Xử trí loạn nhịp tim
16
Cơ chế thường gặp nhất của lọan 
nhịp tim
Nguồn gốc của:
◦ AV nodal reentry tachycardia (Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ 
thất)
◦ AV reentry tachycardia using AV accessory connection 
(Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ)
◦ Cuồng nhĩ
◦ Nhịp nhanh thất/ cơ tim nhồi máu
Xử trí loạn nhịp tim
17
 Hai đường dẫn truyền vận tốc khác nhau
 Blốc 1 hướng trên 1 đường
 Vận tốc dẫn truyền đủ chậm để tạo vòng 
vào lại
Xử trí loạn nhịp tim
18
1. Roái loaïn nuùt xoang:
- Hoäi chöùng quaù maãn xoang caûnh
- Hoäi chöùng nuùt xoang beänh (hay hoäi chöùng suy nuùt xoang)
2. Roái loaïn nhòp nhó:
- Ngoaïi taâm thu nhó
- Cuoàng nhó
- Rung nhó
- Nhòp nhanh nhó
3. Roái loaïn nhòp boä noái nhó thaát
- Ngoaïi taâm thu boä noái nhó thaát
- Nhaùt thoaùt boä noái nhó thaát
- Nhòp boä noái nhó thaát
- Nhòp nhanh boä noái nhó thaát khoâng kòch phaùt
- Hoäi chöùng kích thích sôùm
- Vaøo laïi ôû ñöôøng phuï daãn truyeàn ngöôïc (aån)
Xử trí loạn nhịp tim
19
4. Roái loaïn nhòp thaát:
- Ngoaïi taâm thu thaát
- Nhòp nhanh thaát
- Nhòp töï thaát gia toác
- Xoaén ñænh
- Cuoàng thaát vaø rung thaát
5. Bloác tim:
- Bloác nhó thaát: ñoä 1,2,3 hay hoaøn toaøn
- Bloác nhaùnh phaûi, bloác nhaùnh traùi, bloác phaân nhaùnh
6. Song taâm thu
7. Phaân ly nhó thaát
Xử trí loạn nhịp tim
20
- Hoài hoäp
- Ngaát ( Syncope)
- Gaàn ngaát (Presyncope)
- Trieäu chöùng suy tim
- Caùch khôûi ñaàu trieäu chöùng
- Caùch chaám döùt
- Hoûi veà thuoác, thöïc phaåm beänh nhaân ñang söû duïng
- Caùc beänh heä thoáng ñaõ hoaëc ñang coù
TD: Beänh phoåi maïn taéc ngheõn, cöôøng giaùp
- Tieàn söû gia ñình
TD: Beänh cô tim phì ñaïi, hoäi chöùng QT daøi 
Xử trí loạn nhịp tim
21
 Taàn soá tim, huyeát aùp
 Quan saùt tónh maïch coå
 Xua xoang caûnh, thuû thuaät Valsalva
 Nghe ñoäng maïch caûnh : thöïc hieän tröôùc xoa xoang caûnh
 Beänh thöïc theå tim maïch hieän coù
TD: Beänh van tim, beänh cô tim, vieâm maøng ngoaøi tim caáp
Xử trí loạn nhịp tim
22
Caùc caâu hoûi sau caàn traû lôøi khi ñoïc ECG chaån ñoaùn loaïn nhòp:
 Coù soùng P?
 Taàn soá nhó vaø taàn soá thaát?
 Caùc soùng naøy coù gioáng nhau?
 Caùc khoaûng PR vaø RP ñeàu hay khoâng ñeàu?
 Neáu khoâng ñeàu, coù laø luoân luoân khoâng ñeàu khoâng?
 Töông quan giöõa P vôùi QRS ?
 Soùng P tröôùc hay sau QRS?
 Caùc khoaûng PR hoaëc RP coù coá ñònh khoâng?
 Khoaûng RP daøi vaø khoaûng PR ngaén; hay ngöôïc laïi?
 Taát caû soùng P vaø QRS ñeàu gioáng nhau vaø coù daïng bình 
thöôøng?
Xử trí loạn nhịp tim
23
 Chuyeån ñaïo Lewis: caùc ñieän cöïc ôû tay 
phaûi vaø tay traùi ñöôïc gaén ôû ngöïc
 Ñieän cöïc thöïc quaûn
 Ñieän cöïc trong nhó phaûi
Xử trí loạn nhịp tim
24
 Traéc nghieäm gaéng söùc
 Ghi ñieän taâm ñoà keùo daøi
Holter ECG: 24 giôø
48 giôø
Ghi lieân tuïc baèng maùy ghi gaén döôùi da (Implantable loop 
recorder)
 Traéc nghieäm baøn nghieâng
Xử trí loạn nhịp tim
25 TL: Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8 th ed,p773
HRA: high right atrium; RVA: righ ventricular apex
A: atrial electrogram; H: his potential; V= ventricle electrogram
pro: proximal; dis: distal
Xử trí loạn nhịp tim
 Điều trị bệnh gốc
 Điều trị bằng thuốc
 Sốc điện ngoài lồng ngực
 Điều trị bằng thủ thuật khác:
◦ Kích thích phó giao cảm
◦ Hủy ổ loạn nhịp hoặc đường dẫn truyền bằng dòng điện tần số 
radio
 Điều trị bằng phẫu thuật
26
Xử trí loạn nhịp tim
27
Chẹn kênh K+: kéo dài 
thời kỳ trơ
Thời kỳ trơ: do tái cực
Xử trí loạn nhịp tim
28
Xử trí loạn nhịp tim
 TS = 100-180/ph, tối đa 240
 Đều
 Dạng QRS bình thường
 Điều trị:
◦ Theo nguyên nhân
◦ Chẹn beta, ức chế calci không dihydropyridine
◦ Ivabradine (ức chế If)
29
Xử trí loạn nhịp tim
 Sóng P đến sớm
 PR # 120 ms
 QRS bình thường
 Điều trị:
◦ Không, nếu không triệu chứng
◦ Có triệu chứng: chẹn beta, ức chế calici
30
Xử trí loạn nhịp tim
31
-Không thấy sóng P
-Phức hợp nhĩ dạng răng của mẻ
-RR không đều
-Biên độ R không đều
Xử trí loạn nhịp tim
32
j Muïc tieâu:
- Phoøng ngöøa ñoät quî
- Phoøng ngöøa suy tim
j Phöông phaùp:
- Chuyeån nhòp hay kieåm soaùt taàn soá tim (rythm or rate control)
- Thuoác choáng huyeát khoái
Xử trí loạn nhịp tim
33
° Kieåm soaùt taàn soá tim (< 80/nghæ) hoaëc 
chuyeån nhòp
° Choáng huyeát khoái:
- baèng thuoác
- khoâng thuoác
° Huûy vuøng loaïn nhòp qua catheter
° Phaãu thuaät MAZE
Xử trí loạn nhịp tim
34
ª Caùc thuoác: digoxin, verapamil, diltiazem, cheïn beâta
ª Neân phoái hôïp: digoxin + lieàu thaáp cheïn beâta hay öùc cheá calci
ª Cheïn beâta neân söû duïng: metoprolol, bisoprolol, carvedilol
ª ÖÙc cheá calci neân söû duïng: diltiazem
ª Ñoâi khi: pace maker + thuoác kieåm soaùt taàn soá/ RN
TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234
Xử trí loạn nhịp tim
 Nhịp xoang nhanh; rung nhĩ; cuồng nhĩ
 Nhịp nhanh nhĩ; nhịp nhanh nhĩ đa ổ
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ nhất (AVRT)
 Nhịp nhanh hỗ tương bộ nối nhĩ thất 
(PJRT)
35
Xử trí loạn nhịp tim
TL: Miller JM, Zipes DP. Braunwal’s Heart Disease, 2015, 
10th ed, Elsevier; p 662-676 36
Xử trí loạn nhịp tim
TL: Miller JM, Zipes DP. Braunwal’s Heart 
Disease, 2015, 10th ed, Elsevier; p 662-676
37
Xử trí loạn nhịp tim
TL: Benditt DG et al. J. Cardiovase Electrophysiol 1990; 1:231
38
Xử trí loạn nhịp tim
 Hầu hết không cần điều trị
 Điều trị bệnh gốc
 Chẹn beta, sotalol, amiodarone
TL: Olgin JE, Zipes DP. In Braunwal’s Heart Disease, 8th ed, 2008, Elsevier
39
Xử trí loạn nhịp tim
40
TL: Miller JM, Zipes DP. Braunwal’s Heart 
Disease, 2015, 10th ed, Elsevier; p 662-676
Xử trí loạn nhịp tim
 C: capture beat ( nhát bắt)
 F: fusion beat (nhát hỗn hợp)
TL: Olgin JE, Zipes DP. In Braunwal’s Heart Disease, 8th ed, 2008, Elsevier
41
Xử trí loạn nhịp tim
 Điều trị cấp cứu:
◦ NNT không kèm rối loạn huyết động
 Điều trị nội (amiodarone TTM, lidocaine TTM)
 Tìm bệnh gốc
 Sốc điện (điều trị thuốc không hiệu quả)
◦ NNT kèm rối loạn huyết động: sốc điện đồng bộ 10-50 Joules
 Điều trị lâu dài: phòng ngừa đột tử
◦ PXTM thất trái bảo tồn: chẹn beta, thuốc nhóm Ic, amiodarone, sotalol
◦ PXTM ≤ 40% + Nhịp nhanh thất khảo sát điện sinh lý: ICD
 Điều trị phòng ngừa thứ cấp NNT kéo dài hoặc 
đã ngưng tim:
◦ Amiodarone ++
◦ ICD +++
◦ Hủy ổ loạn nhịp bằng dòng điện tần số radio
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 
9th ed, Elsevier, p. 771-823
42
Xử trí loạn nhịp tim
 Triệu chứng: ngất, co giật, ngừng thở tử vong
 Điều trị:
◦ Sốc điện không đồng bộ 200-400 Joules
◦ Giúp thở
◦ Natri bicarbonate
◦ Phòng ngừa tái phát: amiodarone, lidocaine, procainamide
◦ Điều trị bệnh gốc + ICD
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 
9th ed, Elsevier, p. 771-823 43
Xử trí loạn nhịp tim
 Nhịp xoang chậm
 Hội chứng quá mẫn xoang cảnh
 Hội chứng nút xoang bệnh (sick sinus 
syndrome)
 Bloc nhĩ thất : 1,2,3 
44
Xử trí loạn nhịp tim
 Điều trị theo nguyên nhân
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, Elsevier, p. 771-823
45
Xử trí loạn nhịp tim
Điều trị 
 Atropine
 Đặt máy tạo nhịp
 Vớ thun chi dưới; thuốc tăng natri máu: tăng áp lực
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
46
Xử trí loạn nhịp tim
Điều trị:
 Bệnh gốc
 Đặt máy tạo nhịp
 Đặt máy tạo nhịp+ thuốc giảm tần số tim: hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 
9th ed, Elsevier, p. 771-823
47
Xử trí loạn nhịp tim
 Xử trí: ECG: PR > 0,20 giây/tần số tim bình thường # 70/phút
◦ Tìm nguyên nhân
◦ Có thể xảy ra ở người bình thường
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
48
Xử trí loạn nhịp tim
 Xử trí: ECG: PR dài dần, rồi ngưng
◦ Có thể xảy ra ở người bình thường
◦ Có bệnh tim thực thể: cần điều trị
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
49
Xử trí loạn nhịp tim
 Xử trí:
◦ Cần tạo nhịp
ECG: PR bằng nhau, rồi 
ngưng (2/1,3/1,4/1) 
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
50
Xử trí loạn nhịp tim
 Xử trí
◦ Tạo nhịp
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
51
ECG:
-Tần số nhĩ > tần số thất
-Phân ly nhĩ thất
Xử trí loạn nhịp tim
 Cơ chế:
◦ Nặng lượng từ dòng điện trực tiếp phá hủy vòng vào lại (khử cực cơ 
tim bị kích hoạt, kéo dài kỳ trơ, cắt đút vào lại, tạo đồng bộ điện)
◦ Cơ chế về hiệu quả trên rung thất: chưa rõ
 Áp dụng: 
◦ Điều trị loạn nhịp nhanh do vào lại, rung thất
◦ Không hiệu quả trong rối loạn nhịp do tạo xung động (TD: song tâm 
thu; vài thể nhịp nhanh nhĩ; nhịp nhanh bộ nối ngoại vị- kèm hay 
không ngộ độc digitalis; vài thể nhịp nhanh thất; nhịp tự thất gia tốc)
 Kỹ thuật: phóng xung điện vào đỉnh QRS
52
Xử trí loạn nhịp tim
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
53
Xử trí loạn nhịp tim
 AP = accessory pathway (đường phụ)
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
54
Xử trí loạn nhịp tim
TL: Olgin J, Zipes DP. In Braunwald’s Heart Disease, 2012, 9th ed, 
Elsevier, p. 771-823
55