Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc - Phùng Nam Lâm

Sử dụng thuốc vận mạch 
trong sốc 
Bs Phùng Nam Lâm 
Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội 
Mục tiêu điều trị sốc 
• Cân bằng cung cấp với tiêu 
thụ ôxy 
– DO2 đáp ứng VO2 
• Tăng DO2 
• Giảm VO2 
• Đảm bảo tưới máu/cung cấp 
ôxy mô 
Tiêu chí huyết động trong sốc 
• HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới 
máu tạng 
– AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg 
– AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg 
• Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô 
– SvO2 >65-70% 
– Cải thiện Lactate máu động mạch 
– Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu > 
0,5ml/kg/h, ý thức) 
Mục đích của việc sử dụng thuốc vận mạch là 
hồi phục/cải thiện tưới máu mô 
ScvO2 và Lactate phản ánh tình trạng sốc 
VO2 
Oxygen Extraction 
ScvO2 
Lactate 
VO2 
ScvO2 
OER 
Lactate 
DO2 Critical DO2 
Delivery Dependent Delivery Independent 
Global tissue hypoxia 
Hadian M, Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23 
Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt được 
mức HATB >70 mmHg? 
290 SNK 
dùng thuốc vận mạch để có 
HATB>70 mmHg 
HATB 
I 70-74.3 
II 74.3-77.8 
III 77.8-82.1 
IV 92.1-99.7 Dunser et al. Crit Care 2009 
Thuốc vận mạch và tưới máu mô 
Boerma EC. ICM 2010 
Thuốc vận mạch và tưới máu mô 
Boerma EC. ICM 2010 
Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75 mmHg 
không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn 
• Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi, 
nước tiểu, độ thanh thải creatinine 
• Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu tạng, tăng 
lactate máu tĩnh mạch gan 
• Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày 
Mục tiêu HA khi dùng thuốc vận mạch 
• Không khác biệt về tử vong ngày 28 và 90 
• Tỷ lệ rung nhĩ cao hơn (6,7% vs 2,8%, p=0,02) 
Asfar và cs. NEJM 2014 
HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg trong SNK 
(Noradre (96,1% và 94,8%), Adrenaline, Dobutamine) 
Redfors B . ICM 2011 
Thuốc vận mạch trong hồi sức tưới máu 
vi tuần hoàn và đảm bảo ô xy hóa mô 
• Không có bằng chứng là dùng thuốc vận mạch để nâng HA 
lên mức cao sẽ cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô 
• Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm 
tưới máu vi tuần hoàn 
• Để đảm bảo được tưới máu mô, có vẻ mức HA đích là khác 
nhau giữa các bệnh nhân cụ thể. 
• Noradrenline có lợi đối với sốc giãn mạch và tổn thương thận 
cấp (cải thiện chỉ số huyết động và chức năng thận) 
Boerma EC. ICM 2010; Redfors B. ICM 2011 
Adrenaline vs Noradrenaline 
Myburgh et al. Intensive Care Med 2008 
Tử vong ngày 28 – (280 SNK) 
(Adre) 22 % so với (Norad) 26 %, p = 0,48) 
330 Sốc nhiễm khuẩn 
Annane D et al. Lancet. 2007 370:676-84 
Noradrenaline vs. Dopamine 
trong SNK tăng động 
Dopamine 
(2.5 to 25 µg/kg/min) 
Norepinephrine 
(0.5 à 5 µg/kg/min) 
• SVRi > 1100 d.s/cm-5.m² ou MAP > 80 mm Hg 
• CI > 4 L/m/m² 
• DO2 > 550 mL/min/m² 
31% 93% Success : 
Martin et al., Chest 1993 
Shock 
Dopamine 
 By 2 µg/kg/min 
Noradrenaline 
 By 0.2 µg/kg/min 
Max: 20 µg/kg/min Max: 0.19 µg/kg/min 
Opene-label Noradrenaline, Adre or Vasopressine 
N Engl J Med 2010 
Noradrenaline vs. Dopamine 
N Engl J Med 2010 
Noradrenaline vs. Dopamine 
De Backer et al., N Engl J Med 2010 
Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011 
Dopamine vs Noradrenaline 
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm 
khuẩn. 
Dopamine vs Noradrenaline 
Tỷ lệ rối loạn nhịp 
Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011 
Nên dùng noradrenaline ngay từ đầu 
trong sốc 
• T/c chọn bn vào N/c 
– HATB<70 mmHg hoặc HATT<100 mmHg 
• kèm dấu hiệu giảm tưới máu 
– Sau khi đã đảm bảo thể tích và tiền gánh: 
• Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 500 ml dịch colloid 
• Hoặc CVP > 12 mmHg (hoặc Almm phổi bít PAOP > 14mmHg) 
• 159 (19,4%) bn Noradr được dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph) 
De Backer et al., N Engl J Med 2010 
Norad có sử dụng được trong sốc tim? 
Physio Res 2010 
Norad có sử dụng được trong sốc tim? 
Physio Res 2010 
• Norad liều cao trong thời gian ngắn được dung nạp tốt 
ở bn sốc tim có hoặc ko đang dùng inotrope 
Thuốc vận mạch trong sốc tim do NMCT 
• Noradre: tác dụng cải thiện huyết động và oxy 
mô? 
• Nghiên cứu 25 sốc tim do NMCT 
– 16 NTH 
– Can thiệp tái thông mạch vành thành công 
Shock 2014 
 Shock 2014 
Noradrenaline cải thiện huyết động và tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô 
trong sốc tim do NMCT 
Sốc tim không do NMCT 
• Noradrenaline + Dobu so với Adrenaline 
• 30 Sốc tim 
– Không phải do NMCT 
– Noradr + dobu vs Adre 
– Đánh giá về 
• thay đổi huyết động 
• Lactate 
• Chức năng tạng 
Levy B et al. CCM 2011 
Levy B et al. CCM 2011 
30 BN sốc tim 
không phải do NMCT 
Noradre + dobu 
so với 
Adrenaline 
N Engl J Med 2010 
Noradrenaline vs. Dopamine 
De Backer et al., N Engl J Med 2010 
• 23 nghiên cứu 
• Norad, Adr, dopamin 
Vasopressin, Terlipressin, 
Phenylephrine 
Cải thiện tử vong đối với Sốc tim 
Eu Heart J 2015 
Cập nhật các Guidelines 
• Thuốc co mạnh ưu tiên là noradrenaline 
– Inotrope khi có giảm co bóp gây giảm cung lượng tim 
• Dobutamine 
• Milrinone, Levosimendan nếu không đáp ứng dobu 
hoặc bn có dùng chẹn Beta 
• Dùng thuốc với thời gian ngắn nhất và liều thấp 
nhất có thể. 
– Truyền dịch đảm bảo tiền gánh 
Circulation 2008; European Heart J 2015; Annals of Intensive care 2015; 
Intensive Care Med 2015; 
Ưu tiên mục tiêu hồi sức huyết động 
• Ban đầu: kiểm soát huyết động và cung cấp ô xy 
– HA: 65-70 mmHg 
• Truyền dịch 
• Thuốc co mạch 
– Tối ưu DO2 
• Truyền dịch tiếp? Truyền máu? 
• Dobutamine – thuốc tăng co bóp 
• Sau đó điều chỉnh tùy theo mức độ tưới máu mô 
– Truyền dịch 
– Thuốc vận mạch 
Thuốc vận mạch trong bức tranh tổng 
thể hồi sức sốc 
Mebazaa A. ICM 2015 
Tóm tắt 
• Tiêu chí dùng thuốc vận mạch là nâng HATB 65-70 
mmHg và đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn 
– Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch: đáp ứng với truyền dịch? 
– Liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể 
• Khuyến cáo dùng Noradrenaline (kết hợp Dobutamine) 
– Nên dùng sớm Noradrenaline nếu HA thấp 
– Không nên dùng Dopamine trong sốc tim 
• Thuốc vận mạch tuy quan trọng nhưng chỉ là một trong 
tổng thể các biện pháp hồi sức sốc 
– Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ các biện pháp điều trị 
căn bản phát huy tác dụng 
– Cải thiện HA và các chỉ số huyết động chung nhưng không chắc 
chắn cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và oxy mô 
– Cần đảm bảo các điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máuvà 
điều trị gốc bệnh và điều trị nguyên nhân