Có nên ngừng thuốc khi bệnh nhân suy tim được điều trị ổn định? - Nguyễn Thị Thu Hoài

APSC Subspecialty Congress - 
CÓ NÊN NGỪNG THUỐC KHI 
BỆNH NHÂN SUY TIM ĐƯỢC 
ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH? 
 TS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI 
 VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 
Can medications be safely withdrawn in 
patients with stable chronic heart failure? 
1416
1766
1900 1914
1962
0
500
1000
1500
2000
Numbers of HF patients
TRENDS OF HEART FAILURE IN 
VIETNAM NATIONAL HEART INSTITUTE 
2003 2004 2005 2006 2007 
Cardiorenal 
Digitalis and 
diuretic to 
perfuse kidneys 
Hemodynamic 
Vasodilators or 
positive inotropes 
to relieve ventricular 
wall stress 
Neurohormonal 
ACE inhibitors, 
beta blockers, and 
other agents to block 
neurohormonal 
activation 
 1940s 1960s 1970s 1990s–2000 
Pepper, Arch Intern Med 1999. 
Evolving Models of Heart Failure 
Genetic 
Therapies to 
modulate 
apoptosis, 
fibrosis, 
remodeling, 
arryhthmic 
substrates 
Post MI HF Drug Therapy 
Clopidogrel 
Digoxin 
LMW 
Heparin 
CP943451-2 
ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC 
TRONG SUY TIM MẠN TÍNH 
Thường phối hợp ít nhất 5 thuốc (TB 6 - 11 thuốc) 
Tăng nguy cơ tương tác thuốc 
Giảm tuân thủ thuốc. 
Tăng chi phí điều trị 
-> Có nên giảm bớt thuốc khi BN suy tim đã được 
điều trị ổn định? 
CÓ NÊN XEM XÉT GIẢM BỚT THUỐC 
TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP? 
- Có sự phục hồi chức năng thất trái (EF): 
 (BN trẻ, được điều trị bằng UCMC, chẹn bê-ta) 
- BN bị bệnh cơ tim chu sản, sau một thời gian 
điều trị, chức năng thất trái phục hồi. 
 (Thường gặp ở 50% BN) 
- BN cao tuổi, có nhiều bệnh phối hợp. 
NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: 
- Maslowski (1981), Nicholls (1982): 
Ngừng Captopril làm tăng hoạt động của RAAS 
ngay trong 1 ngày: 
 + Tăng angiotensin 2 gấp 4 lần. 
 + Tăng aldosterone. 
 + Giảm hoạt động của renin. 
 + Tăng noradrenalin. 
 + Tăng huyết áp ĐMTB lên 13,5 mmHg. 
 Am J Cardiol 
NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
- Pflugfelder (1993) nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên 224 
BN suy tim NYHA 2-3 theo dõi trong 16 tuần. 
Những BN ngừng thuốc UCMC (quinapril): 
 Giảm rõ rệt khả năng gắng sức 
 Tăng độ suy tim NYHA, 
 Tăng các dấu hiện của suy tim ứ huyết, 
 Giảm chất lượng cuộc sống, 
 Giảm chức năng thất trái 
So với các BN tiếp tục dùng UCMC. 
 J Am Coll Cardiol 1993; 22:1557 - 63 
GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở 
BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN. 
GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở 
BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN. 
- De Silva (2007) nghiên cứu trên các BN suy tim có 
suy thận 
(Creatinin > 130 Mmol/l, MLCT<60ml/p) 
- Khi giảm liều xuống một nửa, các triệu chứng của 
suy tim không nặng lên, huyết áp trung bình không 
thay đổi, mức độ suy thận không tăng lên, 
(Creatinin giảm đi, từ 170 ± 55 Mmol/l xuống 164 
± 46 Mmol/l) 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM. 
- Swedberg (1980): 
Các BN suy tim do BCT giãn được điều trị chẹn bê-
ta 6 - 50 tháng, khi tình trạng suy tim ổn định, được 
ngừng chẹn bê-ta, vẫn tiếp tục các thuốc điều trị 
nền khác, sau 72 ngày: 
 Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng trở lại là 60%, 
 Tỷ lệ đột tử là 6,6%. 
 EF giảm từ 46% xuống 33%. 
Br Heart J 1980; 44:134-42 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM. 
- Waagstein (1989): Ngừng metoprolol ở 24 BN, 
theo dõi 1 - 12 tháng (TB 5,8 tháng): 
16 BN diễn biến nặng lên, trong đó 4 BN tử vong. 
EF: từ 41± 12% giảm xuống 32 ± 13% 
8 BN còn lại: ổn định 2,5 năm - 6,5 năm. 
 Am J Cardiol 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM. 
42 BN bệnh cơ tim giãn vô căn có phục hồi CNTT. 
8/42 BN tái phát suy tim. 
5/8 BN ngừng các loại thuốc điều trị ST. 
Ngừng thuốc là yếu tố dự báo độc lập tái phát suy 
tim: OR: 26.7, 95%CI: 3.5 - 201.5, p = 0,007. 
 Can J Cardiol 2009 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM. 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA 
A: Bn 
duy trì 
thuốc 
B: Bn 
ngừng 
thuốc 
NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA 
- Amos (2004): Nghiên cứu trên các BN bệnh cơ 
tim chu sản, EF 22% ± 10%. 
- 45% phục hồi CNTT sau 38 ± 28 tháng 
- 20% ngừng thuốc UCMC hoặc chẹn bê-ta 
- 9% ngừng cả hai thuốc UCMC và chẹn bê-ta 
- Theo dõi 29 tháng sau ngừng thuốc: không thấy 
CNTT giảm đi đáng kể. 
 Cardiovasc Drug Therapy 1999 
In patients with chronic stable HF, the studies 
reviewed indicate that continuation of RAAS 
inhibitors and beta-blockers is mandatory, given 
the deterioration in clinical status seen on 
withdrawal of these medications as well 
as their known survival benefit. 
This assessment also likely extends to aldosterone 
antagonists and combination hydralazine, despite 
the absence of withdrawal trials. 
Hopper et al 2014. Journal of Cardiac Failure 
 Patients with HF with normalized LVEF increase 
their risk of recurrent HF if neurohormonal 
blockade is withdrawn. 
This can occur many years later, suggesting that 
the underlying pathology continues despite 
normalization of LVEF. 
Indeed, recurrence has been well documented in 
subsequent pregnancies in patients with peripartum 
cardiomyopathy 
Hints on Digitalis and Diuretics 
Diuretics 
• No reduction in mortality 
• Reduce CHF symptoms 
• May be used intermittently 
• May paradoxically activate 
the RAAS 
Digoxin 
• No reduction in mortality 
• Reduce CHF symptoms 
• Withdrawl may precipitate 
CHF 
• Narrow therapeutic 
window compared to 
toxicity window 
NGỪNG DIGOXIN. 
- Nhiều nghiên cứu, bắt đầu từ những năm 1960s. 
- Đối tượng nghiên cứu không đồng nhất, bao gồm 
cả RL nhịp tim và không RL nhịp tim. 
- Có 2 thử nghiệm LS có đối chứng lớn: ng/c 
PROVED và RADIANCE 
NGỪNG DIGOXIN. 
Hopper et al 2014. Journal of Cardiac Failure 
NGỪNG DIGOXIN. 
Hopper et al 2014. Journal of Cardiac Failure 
NGỪNG DIGOXIN. 
Hopper et al 2014. 
Journal of Cardiac Failure 
NGỪNG LỢI TIỂU. 
- Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích trong lòng mạch, 
giảm ứ trệ tuần hoàn. 
- Nhưng mặt khác: kích hoạt hệ RAAS, giảm chức 
năng thận 
- Ngừng thuốc lợi tiểu ở các BN suy tim mạn tính được điều trị 
ổn định, duy trì UCMC. 
- Sau 3 tháng: 35% phải dùng lợi tiểu trở lại. 65% dung nạp tốt 
với việc ngừng lợi tiểu (không giảm khả năng GS, không tăng 
NYHA sau 12 tháng) 
- Cải thiện CN thận và đường máu, không thay đổi TS tim và HA. 
Loop diuretics can be withdrawn in a proportion of stabilized 
heart failure patients but not in advanced stage heart failure 
despite the presence of systolic dysfunction. 
Patients that tolerate diuretic interruption maintain their 
clinical functional status and exercise capacity and have a 
better biochemical profile as well as interesting changes in 
neuroendocrine activation. 
NGỪNG LỢI TIỂU 
Considering that heart failure is a progressive disease, it is 
likely that the majority of patients will require diuretics in the 
future. 
The open question is whether patients should avoid diuretics 
during certain periods of compensation and whether this is 
clinically beneficial. 
NGỪNG LỢI TIỂU 
NGỪNG THUỐC NITRATE. 
- Wieshammer (2001): 
BN suy tim sau NMCT, EF < 40%. 
Điều trị 16 tuần, thời gian nghỉ thuốc nitrate 6 tuần 
trong khi vẫn duy trì lợi tiểu và UCMC. 
Đánh giá CNTT bằng xạ hình cơ tim, NPGS, thông 
tim phải. 
-> Ngừng nitrate làm giãn thất trái, giảm EF, giảm 
khả năng gắng sức. 
 Cardiology 2001; 95:61e5 
NGỪNG CÁC THUỐC ĐI KÈM (ancillary agents): 
 Aspirin’s use in both ischemic and nonischemic HF to 
reduce thrombotic risk is mired by evidence of 
worsening of HF status with this drug. 
 The Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH) study: 
279 participants randomized to no antithrombotic (ATT), 
aspirin, or warfarin in HF in sinus rhythm. 
Baseline aspirin was withdrawn in the no-ATT (46% of the 
group) and warfarin (56% of the group) arms. 
 No significant differences in the primary outcomes of death, 
nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke across 
the 3 groups. 
However, a prespecified secondary analysis found that 
aspirin was associated with a significantly increased risk of 
cardiovascular hospitalization, mainly for worsening heart 
failure, suggesting that aspirin may exacerbate HF and that 
its withdrawal may reduce HF occurrence. 
 Withdrawal of aspirin may also improve renal function. 
De Silva’s study of participants with HF and renal 
dysfunction also withdrew aspirin and substituted clopidogrel 
in 32 participants, with a resulting fall in SCr by 8 mmol/L. 
No comment on symptoms of HF was made. 
HMG-CoA Reductase Inhibitors: 
RCTs of statins have shown no mortality benefit in HF. 
However, there have been no trials investigating the effects 
of statin withdrawal in the HF setting when they are not 
considered otherwise indicated. 
SUMMARY 
1. Current evidence discourages any attempt to 
discontinue RAAS inhibitors or beta-blockers in 
patients with stable HF, regardless of clinical and/or 
echocardiographic status. 
SUMMARY 
2. Meta-analysis of 7 studies of digoxin withdrawal 
(2,987 participants) without background beta-blocker 
showed increased HF hospitalizations 
SUMMARY 
3. Diuretic withdrawal trials demonstrated an ongoing 
need for these agents in chronic HF. 
4. Studies in peripartum cardiomyopathy showed that 
medications could be successfully withdrawn after 
recovery. 
5. Formal withdrawl trials of other classes are needed. 
THANK YOU 
VERY MUCH!