Chỉ số “Vọt HA buổi sáng” – Một yếu tố nguy cơ tim mạch mới? - Huỳnh Văn Minh

 giờ 
< 135/85 
< 120/75 
< 130/80 
≥ 140/90 
≥ 125/80 
≥ 135/85 
Chênh lệch trị HA giữa khi thức và khi ngủ thường > 15/10mmHg 
Pickering T. Am J Hypertens 1995;9:1-11 
 Thời điểm khởi phát các biến cố tim mạch 
Số lượng 
 40 
30 
20 
10 
0 
 ０ ２ ４ 
Đột quị thiếu máu 
６ ８ １０ １２ １４ １６ 
Time 
120 
90 
60 
30 
0 
 １８ ２０ ２２ ０ ２ ４ 
mmHg 
Tử vong tim mạch 
６ ８ １０ １２ １４ １６ １８ ２０ ２２ 
Time 
50 
 40 
 30 
 20 
 10 
 0 
 ０ 
NMCT 150 
100 
50 
0 
 ２ ４ ６ ８ １０ １２ １４ １６ １８ ２０ ２２ 
Time 
 THA 
1 2 3 4 5 6 7 8 
9 1011 12131415 16 17 18 19 20 21 22 23 24 
Time 
 - 
HOPE Asia Network Muller JE et al. Circulation 1989;79:733-743. 
Định nghĩa – Cơ chế bệnh sinh VBS 
BiẾN THIÊN HUYẾT ÁP (BPV) 
• HA dao động liên tục theo thời gian 
Có thể ngẫu phát hoặc đáp ứng với một số kích 
thích ngoại sinh. 
• HA trung bình 24 h, cũng như biến đổi HA 24 giờ 
liên quan với sự thay đổi chức năng và cấu trúc 
cơ quan đích. 
Sự biến đổi thời khắc học trong THA 
Vọt buổi sáng trong THA 
• Sự gia tăng đột ngột HA xảy ra sau khi thức dậy gặp ở 
người HA bình thường và tăng HA 
→ tiếp tục 4-6 giờ sau khi thức dậy 
→ gia tăng với tốc độ HA tâm thu vào khoảng : 
 3mmHg/giờ và HATTr 2mmHg/giờ 
• Có thể đi kèm tổn thương cơ quan đích trong THA và 
tiếp đó là nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA. 
Định nghĩa “Vọt HA buổi sáng ”(MBPS) 
Được định nghĩa là sự chênh lệch giữa trị số 
HATT trung bình trong 2 giờ sau khi thức dậy và 
phát sinh trừ cho trị HATT trung bình trong giờ có 
HA thấp nhất khi ngủ 
Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. 
• VSS khi ngủ-đáy: 
 HATT buổi sáng – HATT thấp nhất 
 • VSS trước khi thức dậy: 
 HATT buổi sáng – HATT trước khi thức 
 • Tụt HA về đêm: 
 HA buổi tối – HA thấp nhất 
Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. 
Định nghĩa Vọt sáng sớm huyết áp 
- Sleep BP: HA khi ngủ 
 - Awake BP: HA khi thức dậy 
 - Morning BP: HA buổi sáng 
 - Lowest BP: HA thấp nhất 
 - Evening BP: HA buổi tối 
 - Preawake BP: HA trước khi thức dậy 
Vọt huyết áp buổi sáng 
Diễn tiến HA trong 24 giờ 
180 
160 
140 
120 
100 
80 
Thức dậy Đi ngủ 
18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 
Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. Giờ trong ngày 
Mancia et al. Circ Res 1983;53:96-104. 
Gia tăng HA buổi sáng trong HA bình thường và THA 
200 
150 
100 
50 
9 
THA không điều trị 
Buổi sáng 
12 15 18 21 24 3 6 9 
 Thời gian trong ngày (giờ) 
HA bình thường 
 Buổi sáng 
HA tâm thu (mean+S.E.) 
HA tâm trương (mean+S.E.) 
9 12 15 18 21 24 3 6 9 
 Thời gian trong ngày (giờ) 
 Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. 
Vọt huyết áp buổi sáng 
Sự biến đổi thời khắc học HA trong THA 
Vọt sáng sớm 
12 15 18 21 24 3 6 9 12 
Các thông số ảnh hưởng hình ảnh thời khắc học HA 
1. Đặc điểm dân số 
2. Các yếu tố ngoại sinh 
3. Hệ thần kinh nội tiết 
Tuổi > 70 tuổi 
 Chủng tộc Mỹ-Phi 
Hoạt động thể lực/tinh thần 
Thay đổi tư thế 
 Hút thuốc 
 Uống rượu 
Ăn mặn 
Uống cà phê 
 Thuốc (v.d. thuốc ngừa thai) 
Hệ thần kinh giao cảm 
 Hệ RAA 
Nồng độ cortisol huyết tương 
 Nồng độ NO 
Gỉa thuyêt “Cộng hưởng đồng vận của Biến thiên huyết áp” 
140 
(Wearable BPM) 
HA buổi sáng 
 Biến thiên HA (ABPM) 
Nhịp tim – nhịp tim 
280 Pha của HA gợi ý 
 đồng bộ, 
220 
Các khởi kích 
 vọt HA động 
Già 
 180 
 Biến cố TM 
140 
130 
125 
 120 
 115 
Ban đêm 
 Ngày - ngày 
Theo mùa 
Hàng năm 
HA buổi sáng 
(Home BPM) 
Mùa đông 
 Mùa xuân 
160 
Ở BN nguy cơ cao 
 cứng mạch 
140 
130 
Sức cản mạch máu Độ nhạy HA 
Tuổi mạch 
Trẻ 
Tuổi Già 
HOPE Asia Network Kario K. Am J Hypertens 2015, Jul 20 (in press) 
Cơ chế bệnh lý của sự biến đổi thời khắc học 
các biến cố tim mạch 
Huyết động 
– HA tâm thu ↑ 
– Tần số tim ↑ 
 – Công 
 HATT x TST ↑↑↑ 
RLCN nội mạc 
– Norepinephrine ↑ 
– Epinephrine ↑ 
 – Hoạt tính giao cảm α ↑ 
– Hoạt tính Renin huyết 
tương ↑ 
– Cortisol ↑ 
Tình trạng tiền đông 
– Độ nhớt máu, 
 Hematocrit ↑ 
– Ngưng tập tiểu cầu ↑ 
– Hoạt hóa Plasminogen 
 mô (t-PA) ↓ 
– Ức chế Plasminogen 
Activator 1 (PAI 1) ↑ 
Tương quan VBS và tổn thương 
 cơ quan đích trong THA 
Gene giờ trung ương 
Chu kỳ thời khắc 
Thay đổi buổi sáng 
Stress tư thế đứng 
Stress thể lực 
tâm lý 
Hoạt tính giao cảm Hệ Renin-angiotensin 
Vọt HA sáng sớm 
Gene giờ 
ngoại biên 
Co thắt 
Ngưng tập TC 
Mãng VX bị vỡ 
PAI-1 
Nhóm nguy cơ cao 
Biến cố tim mạch 
Cơ chế khởi bệnh buổi sáng của các biến cố tim mạch 
Một số lớn nghiên cứu cho thấy tần suất 
NMCT, đột tử và đột quị xảy ra cao nhất 
trong thời gian từ 6 giờ đến 12 giờ. 
Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 
Vọt buổi sáng huyết áp và 
các biến cố tim mạch 
Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) 
Tương quan giữa sự gia tăng HATT sau khi thức dậy và 
 độ dày vách và chỉ số khối cơ thất trái 
. 
Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. 
Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA 
 ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy 
Khối cơ TTT tương quan với HA khi thức dậy 
cao hơn HA tại PK hoặc tình cờ 
A correlation between 
BP on arising and LV 
mass in 181 previously 
untreated 
 Hypertensive patients 
Correlation between 
height-indexed LV 
mass and arising SBP 
Gosse P, et al. Am J Hypertens 1997;10:505-510. 
VBS HA làm tăng nguy cơ phát triển DTT 
ở người có điêu trị hoặc không 
 *P<0.0001 vs no morning BP surge 
180 
160 
140 
120 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
 Treated hypertension (n=139) 
 Matsuo et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S314 
Morning BP surge 
(M-SBP - E-SBP ≥10mmHg) 
180 
 No morning BP surge 
 160 
140 
120 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
 Untreated hypertension (n=218) 
 Ikeda et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S150 
Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố 
tim mạch: khởi phát NMCT 
40% 
Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 
29% 
Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 
Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố 
tim mạch: khởi phát Đột tử 
Tương quan VBS HA và đột quị 
Gia tăng nguy cơ tim mạch 
180 
160 
140 
120 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
Đột quị (n=1,167) 
 NMCT (n=2,999) 
18:00 0:00 
Vọt HA buổi sáng 50 
45 
40 
35 
30 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
 6:00 12:00 
 Thời điểm trong ngày 
 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315-22. 
 Marler et al. Stroke 1989;20:473-6. 
Vọt buổi sáng huyết áp 
Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 
Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố 
tim mạch: phân bố Đột quị 
VBS HA và nguy cơ đột quị ở người lớn THA 
JMS ABPM Study Wave 1 
Thức dậy 
(matching for age and 24-hr systolic BP) 
NM não im lặng 
Biến cố đột quị 
 Ngủ 
VSS 
Thức (%) 
 70 
HA buổi sáng 60 
（Prevalence, detected by brain MRI） 
 (%) 
25 
 P<0.05 
20 
(Incidence) 
P<0.05 
2.7 lần 
 (Sleep-trough) 
 HA ban đêm 
 thấp nhất 
30 
20 
Nhóm VSS (Top 10%: MS >55mmHg) 
54% 
37% 
VBS Không VBS 
 （n=145） 
（n=46） 
17% 
15 
10 7.0% 
5 
0 
 （n=145） 
（n=46） 
HOPE Asia Network Kario, et al. Circulation 2003;107:1401-1406. 
VBS Không VBS 
VBS HA là dự báo TBMN im lặng hoặc lâm sàng 
THA người già: nghiên cứu hồi cứu 
Nhóm VSS Nhóm không VSS 
(n=46) (n=145) P-value 
Tuổi ( tuổi ) 
 HATT 24h (mmHg) 
Thông số cơ bản 
 NMCT im lặng 
 Tần suất (%) 
Số lượng (/ người) 
 NM não nhiều vị trí 
 Tần số (%) 
Dữ liệu hồi cứu 
 Tần suất đột quị (%) 
 (relative risk=2.7) 
76 76 NS 
 142 142 NS 
70 49 0.02 
 2.0 1.5 0.01 
54 37 0.04 
17 7.0 0.04 
Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. 
Relative risk đối với biến cố đột quị do THA (n=519) 
 Relative risk 
 Covariates (95%CI) P-value 
Tuổi (10 năm) 
 HATT 24-h (10mmHg) 
NM não im lặng 
VBS HATT 
(10mmHg) 
1.75 (1.20-2.55) 0.004 
 1.38 (1.17-1.64) <0.001 
 4.50 (1.99-10.20) <0.001 
1.22 (1.05-1.40) 0.008 
Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. 
VSS HA là dự báo TBMN im lặng hoặc lâm sàng 
THA người già: nghiên cứu hồi cứu 
Hội chứng thuyên tắc vữa xơ huyết động (SHATS) 
Sự gia tăng các nguy cơ biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích 
qua vòng xoắn bệnh lý của stress huyết động và bệnh lý mạch máu. 
Stress huyết động 
 BP (flow) variability* 
Central/focal BP (flow) 
Vòng xoắn 
bệnh lý 
 Các biến cố tim mạch 
 Tổn thương cơ quan 
Bệnh lý mạch máu 
 Large artery disease 
“Strain vessel” disease 
 (small artery disease) 
Kario K. Nature Review Nephrology 2013,9:726-738. Kario K. Hypertension 2015; 65: 1163-1169. 
 Chiến lược điều trị THA và VBS 
Tối ưu hóa điều trị THA 
1) Giảm VBS huyết áp 
2)Duy trì hình thái thời khắc bình thường của HA. 
Các thuốc hạ HA có thời gian tác dụng kéo dài 
được ưa thích hơn loại kiểm soát HA cách hồi 
 đặc biệt nhóm có thời gian bán hủy kéo dài với 
tỉ lệ đáy / đỉnh cao & dùng 1 lần buổi sáng. 
Meta-Analysis of Effects of Antihypertensive 
Drug Classes on Daytime & Nighttime BP 
Weiner, Rieckmann, & Pickering, 2005 
0 5 10 15 20 25
CCB-DHP
CCB-nonDHP
ACEI
ARB
D
ACEI+D
ARB+D
Night
Day 
Change of SBP with Treatment mmHg 
3-Step Strategy of Morning 
BP-based Antihypertensive 
 Treatment 
 Morning SBP (mmHg ） 
150 
 ① 
145 
1st step 
135 
CV 
 event 
 risk 
② 
Guideline 
 ③ 
 125 
Minimum risk 
Kario K. Essential Manual of 24-hour Blood Pressure Management from Morning to Nocturnal 
 HOPE Asia Network Hypertension. Wiley-Blackwell, London, pp.1-138, 2015. 
KẾT LUẬN 
1) Vọt buổi sáng HA được xem là nguy cơ tim mạch 
mới do liên quan tổn thương cơ quan đích lâm sàng 
và các biến cố tim mạch liên quan của THA độc lập 
 với mức HA trung bình. 
2) Có thể kiểm soát chặc chẽ VBS HA bằng chiến 
Lược điều trị theo thời khắc với các loại thuốc có kết 
quả tốt hơn trong duy trì ổn định HA./. 
Chân thành cám ơn sự theo dõi 
của quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên