Siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ - Trịnh Việt Hà

sive testing for diagnosis (exercise ECG as 
first modality). 
High probability - >90% - non invasive testing for prognosis/management prior to 
cardiac cath. 
JACC Vol 51, No 11,2008 
Chỉ định siêu âm tim gắng sức 
 Chẩn đoán bệnh ĐMV 
 Tiên lượng và phân tầng nguy cơ ở bệnh 
nhân có bệnh ĐMV ( VD sau NMCT) 
 Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật. 
 Đánh giá nguyên nhân khó thở khi gắng 
sức. 
 Đánh giá sau tái tưới máu 
 Định khu vùng thiếu máu. 
 Đánh giá mức độ hẹp van 
 AHA/ACC Guidelines. Circ 2011 
Chỉ định SÂTGS 
 Nghiệm pháp gắng sức thể lực chống chỉ 
định ( HA quá cao). 
 NF gắng sức thể lực không thực hiện được 
 NF gắng sức thể lực không chẩn đoán được 
hay có kết quả không rõ ràng. 
 Block nhánh hay biến đổi điện tâm đồ khi 
không phân tích được. 
 Điện tâm đồ gắng sức không tối ưu. 
AHA/ACC Guidelines. Circ 2011 
Chống chỉ định 
Tuyệt đối 
 NMCT< 5 ngày 
 Đau thắt ngực không ổn định. 
 SA GS thể lực và Dobutamin: 
- HA tt> 190 mmHg 
- HA ttr > 110 mmHg 
- Suy tim độ IV 
Hẹp chủ khít < 1.0 cm2 
Dypiramol / Adenosin: 
 - Khò khè 
 - Nhịp chậm với Block nhĩ thất 
Chuẩn bị bệnh nhân làm SÂTGS 
 Ngừng thuốc: 
 - Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh f 
 - Bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc 
Insulin thì không dùng Insulin bình 
thường mà dùng Insulin chậm và giảm ½ 
liều. 
 Không ăn trong vòng 2 giờ trước khi làm 
nghiệm pháp. 
 Giải thích bệnh nhân ký cam kết làm thủ 
thuật. 
Siêu âm gắng sức bằng xe đạp lực kế 
 Quy trình làm SÂTGS bằng xe đạp 
 Đo huyết áp, ghi ĐTĐồ. 
 Tính tần số tim cần đạt (CT Astrand) 
 F = (220 - tuổi) x 0,85 
 Tiến hành siêu âm tim theo bốn mặt cắt cơ 
bản: khi nghỉ, giai đoạn 25W, 50 W, peak 
và giai đoạn hồi phục. 
 Theo dõi bệnh nhân liên tục: tình trạng 
đau ngực, huyết áp, nhịp tim, các triệu 
chứng khác. 
Siêu âm gắng sức bằng thảm chạy 
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 
Tiêu chuẩn ĐTĐGS 
(+): 
- ST: chênh xuống, nằm ngang 
≥ 1,5 mm hoặc 
- ST chênh lên ≥ 1,5 mm và đi 
ngang 0,08 s sau J so với lúc 
nghỉ 
- Sóng U đảo ngược 
- Xuất hiện cơn ĐTN điển hình 
- Sóng T đảo ngược ở ít nhất 2 
 chuyển đạo 
Protocol siêu âm tim gắng sức 
 Định dạng màn hình chia tư số hóa 
 Toàn bộ chu chuyển tim 
 Xem lại hình ảnh đặt cạnh nhau 
 Mặt cắt chuẩn (trục dọc, trục ngắn, 2 buồng, 4 
buồng) 
 Mặt cắt khác bổ sung (Trục ngắn, trục dài mỏm) 
 Mặt cắt không thông dụng (Dưới sườn) 
 Hình ảnh siêu âm được lưu trên máy hoặc đĩa 
 
Điểm vận động vùng thành tim khi nghỉ 
1 = Bình thường 
2 = Giảm vận động (<30% độ dầy tâm thu) 
3 = Không vận động hay vận động tối 
thiểu(<10%) 
4 = Vận động nghịch thường (thành tim di 
động ra ngoài trong thì tâm thu) 
5 = Phình thành tim ( mỏng và phình trong cả 
thì tâm thu và tâm trương) 
CP1147176-34 
Mid 
Apex 
Base 
RV LV 
ĐMLTT 
ĐM mũ 
ĐMV phải 
Phân vùng tưới 
máu ĐMV 
SƠ ĐỒ PHÂN VÙNG THÀNH TIM 
Trôc dµi c¹nh øc Trôc ng¾n c¹nh øc 
Bèn buång tim tõ mám Hai buång tim tõ mám 
§M liªn thÊt tríc 
§M mò 
§M vµnh ph¶i 
§M l.th.tríc + ph¶i 
§M l.th.tríc + mò 
Thµnh tríc 
TT 
NT 
TT TP 
NT NP 
TT TT TP 
TP 
Thµnh sau 
3 
4 
5 2 6 
12 
13 15 
9 
10 
15 
14 
7 
1 8 
9 12 
11 
10 
8 
14 16 
11 
7 
2 6 
9 
8 
14 
Các mặt cắt làm siêu âm tim GS 
Siêu âm tim gắng sức 
Phân tích kết quả 
 Độ rộng và mức độ nặng của vùng thành tim vận 
động bất thường 
 Chỉ số vận động thành tim 
 Khi nghỉ, đỉnh gắng sức,  
 % vùng thất trái bất thường 
 nghỉ, đỉnh gắng sức 
 % vùng thất trái bất thường nặng 
 nghỉ, đỉnh gắng sức 
 % thất trái thiếu máu 
 
Chỉ số vận động thành tim (WMSI) 
 Tổng số điểm 
16 
CP1147176-36 
WMSI = 
Siêu âm tim GS với Dobutamin 
 T¸c dông cña Dobutamin: 
 --> T¨ng tÇn sè tim, t¨ng søc co bãp c¬ tim, 
 t¨ng huyÕt ¸p. 
 --> T¨ng c«ng suÊt lµm viÖc cña tim. 
 ( t¬ng tù nh c¬ chÕ g¾ng søc thÓ lùc) 
 Tim b×nh thêng: 
 Dobutamin lµm t¨ng ®ång ®Òu vËn ®éng 
 c¸c thµnh thÊt tr¸i. 
  BTTMCB: 
 XuÊt hiÖn RLV§ thµnh ë vïng c¬ tim t¬ng øng 
 víi §MV bÞ hÑp t¾c. 
Đáp ứng của vận động thành tim với Dobutamn
 Lóc nghØ LiÒu thÊp LiÒu cao 
Binh thêng 
ThiÕu 
m¸u 
Ho¹i tö 
Đê c¬ tim 
Đ«ng miªn 
010
20
30
40
Dose 
CP1264102-3 
 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 
5 
10 
20 
30 
40 
A A A A 
Dobutamine Stress Echo 
Đánh giá vận động vùng thành tim 
Nghỉ STRESS Phân tích 
Bình thường Tăng vận động Bình thường 
Bình thường Không thay đổi Bất thường 
Bình thường Giảm vận động Thiếu máu 
Giảm vận động Tăng vận động Bình thường 
Giảm vận động Không đổi Nhồi máu 
Giảm vận động Không vận động Nhồi máu±thiếu máu
Không vận động Tăng cường đờ cơ tim hay cơ 
 tim đông miên 
Không vận động xấu hơn Nhồi máu 
From: Cardiac Stress Testing and Imaging. Marwick, Ed. Chap 3 (T. Ryan) 
 Dobutamine Echo trong 
 đánh giá sống còn cơ tim 
•Kích thích Beta adrenergic tăng co bóp cơ 
tim của cơ tim thiếu máu mãn tính hay cơ tim 
sau thiếu máu (5 - 20 mcg) 
• Đáp ứng dầy thành tim với siêu âm 
Dobutamine dự đoán khả năng hồi phục của 
chức năng thành thất trái sau tái tưới máu 
• Đáp ứng hai pha là dự báo tốt nhất của hồi 
phục chức năng thất trái 
CP1147176-34 
Siêu âm tim GS với Adenosin 
• Adenosin là chất chủ vận purin, tác động trên các 
thụ thể A1, A2a, A2b và A3 
 - A1 có ở tế bào cơ tim, kích thích thụ thể A1 gây 
ức chế sự hoạt động của adenyl cyclase làm 
giảm AMPv, có tác dụng chậm khử cực của nút 
nhĩ thất 
 - Thụ thể A2b và A3 có ở phế quản 
 - A2a trong các tế bào nội mô và cơ trơn mạch 
máu 
• Adenosin có tác dụng dãn cơ trơn mạch vành 
thông qua AMPv 
Siêu âm tim GS với Adenosin 
- Bắt đầu truyền Adenosin với liều 100 µg/kg/ph 
trong vòng 3 phút. 
- Tăng liều lên 140 µg/kg/ph trong vòng 4 phút. 
- Tăng liều lên 200 µg/kg/ph trong vòng 4 phút. 
Theo dõi bệnh nhân liên tục: tình trạng đau ngực, 
huyết áp, nhịp tim, các triệu chứng khác... 
- Tiến hành làm siêu âm tim lúc 3 phút, 7 phút và 
11 phút sau khi bắt đầu truyền Adenosin 
Stress Echo 
Độ an toàn 
Độ an toàn của SATGS 
 Tử vong, vô tâm thu 
. rối loạn nhịp thất 
Mayo 2-yr Audit 0.4 per 1,000 
(n=15,404) 
Multicenter Registry* 0.64 per 1,000 
(n=85,997) 
*Varga et al. Am J Cardiol 2006 
Độ an toàn của siêu âm Stress 
 thống kê 2 năm (n=15,404) 
 DSE Exercise 
Biến chứng 0.7% 0.09% 
Rối loạn nhịp 0.57% 0.05% 
Rối loạn nhịp thất 0.09% 0% 
Kane et al ASE 2007 
Stress Echo 
Độ chính xác trong chẩn đoán 
PHÁT HIỆN BỆNH MẠCH VÀNH 
SO SÁNH EX ECHO VÀ SPECT 
CP978198-29 Quinones et al 
% 
Độ nhậy Độ đặc hiệu 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
1 vessel 2 vessels 3 vessels 
58 
86 
94 
88 
Ex Echo 
61 
86 
94 
81 SPECT TI 
CP1230574-8 
Marwick et al. Circulation, 1993 
Test gắng sức bằng thuốc và hình ảnh 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
Độ nhậy 
(n=59) 
Độ đặc hiệu 
(n=38) 
Độ chính xác 
(n=97) 
85 
82 84 
Dobutamine Stress Echo 
86 
71 
80 
Adenosine MIBI 
Dobutamine MIBI 
80 
74 77 
58 
87 
69 
Adenosine Echo 
Siêu âm tim gắng sức 
Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác 
 Kết quả âm tính 
 Bệnh một nhánh ĐMV 
 Hình thức gắng sức không 
phù hợp 
 Hồi phục nhanh 
 Chất lượng hình ảnh kém 
 
Kết quả dương tính. 
• Bệnh tim không do thiếu máu 
• Block nhánh trái 
• Vận động vách liên thất sau phẫu thuật 
• Sai lệch về phân tích kết quả 
• Chất lượng hình ảnh kém 
From: Cardiac Stress Testing and Imaging. Marwick, Ed. Chap 3 (T. Ryan) 
Tiên lượng 
Tiên lượng của bệnh nhân có khả năng gắng sức 
tốt* 
0.1
0.4
1.1
0.4
1.2
1.8
0.2
2.8
3.4
0
1
2
3
4
5
Event 
rate, 
% 
Tử vong 
NMCT không tử vong 
Tái can thiệp muộn 
bình thường giảm Tăng/không đổi 
Siêu âm thể lực 
in LV end-systolic size 
SAGS bất thường 
* Men ≥7 METS 
Women ≥5 METS 
Tiên lượng của bệnh nhân có khả năng 
gắng sức tốt 
0.1 0.2
0.8
1.3
0.4
1.0
1.4
2.5
0.2
1.9
3.7
4.4
0
1
2
3
4
5
Tử vong tim mạch 
NMCT không tử vong 
Tái can thiệp muộn 
 Normal 0% 1% to 25% > 25% 
 exercise echo 
 % tthất trái vận động bất thường sau gắng sức 
Tỷ lệ biến cố 
% 
Siêu âm gắng sức bất thường 
*Men ≥7 METS 
 Women ≥5 METS 
Tiên lượng của bệnh nhân giảm 
khả năng gắng sức* 
CP1054707-1 
0.6 0.9 
4.9 
0.3 
0.8 
2.5 
1.6 
3.1 
5.1 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Tử vong tim mạch 
NMCT không tử vong 
Tái can thiệp muộn 
Tỉ lệ biến cố, 
% 
 Normal Decrease Increase/no change 
 exercise echo 
Kích thước thất trái cuối tâm thu 
Siêu âm gắng sức bất thường 
* Men <7 METS 
Women <5 METS 
0.6 0.9 
2.1 
0.3 
1.1 
2.0 2.2 
1.6 
3.3 
4.8 
4.3 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Tử vong tim mạch 
NMCT không tử vong 
Tái can thiệp muộn 
Event 
rate, 
% 
 Normal  60% 40-59% < 40% 
 exercise echo 
Exercise LV ejection fraction 
Abnormal exercise echo 
CP1054707-2 
Tiên lượng của bệnh nhân có giảm khả 
năng gắng sức * 10.4 
* Men <7 METS 
Women <5 METS 
Selecting Modalities 
Indication 
Diagnosis or Prognosis Localize Ischemia 
Pharmacologic test 
with Imaging 
no 
yes 
no 
Exercise? 
yes 
Exercise EKG 
Normal EKG 
Not on Digoxin 
No prior revascularization 
Exercise Imaging 
yes 
no 
Exercise? 
Siêu âm tim gắng sức 
Hình thức gắng sức Ưu điểm Nhược điẻm 
Thảm chạy/ Xe đạp Sinh lý, đơn giản, 
rẻ tiền, tốt với bệnh 
nhân có thể đi lại 
được 
Không làm được với những 
bn không có khả năng gắng 
sức. 
Dobutamine Không cần gắng 
sức 
Chú ý với những bệnh nhân bị 
rối loạn nhịp. 
Adenosine or 
dipyridamole (used with 
nuclear) 
Không cần gắng 
sức. 
Không có cảm giác 
hồi hộp 
Adenosine có thể gây co thắt 
phế quản – thận trọng với 
những bệnh nhân COPD và 
hen. 
Kết luận 
 NFGS được chỉ định ở những bệnh nhân có 
nguy cơ trung bình. 
 Mỗi một NFGS có 2 thành phần: Phương 
thức GSức và chất lượng hình ảnh. 
 Khi chỉ định một NFGS cần cân nhắc khả 
năng gắng sức của bệnh nhân và các chống 
chỉ định. 
Xin chân thành cảm ơn