Chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp hiện nay - Trương Thanh Sơn

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG 
 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HIỆN NAY 
BS Trương Thanh Sơn 
Trưởng khoa tim mạch BVĐBD 
THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong 
trên thế giới (2000) 
WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360. 
Attributable Mortality 
0 8 7 6 5 4 3 2 1 
THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HA Ở VIỆT NAM 
Son PT et al. J Hum Hypertens 
2012;26(4):268-80. 
 Patients with HTN 11.0M 
Diagnosed HTN 48% 
Uncontrolled HTN 18% 
blood pressure control 11% 
11M 
Bệnh nhân HTN 
HTN chẩn đoán 48% 
HTN điều trị không 
kiểm soát được 18% 
HTN có 
kiểm soát 
11% 
TẠI SAO TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HA 
VẪN CÒN THẤP? 
• Dùng thuốc điều trị tăng HA không thích hợp 
 - Không đủ liều 
 - Không phối hợp thuốc (không dùng lợi tiểu khi cần!) 
• Thuốc dùng kèm: 
 - Steroid (anabolic steroid, corticosteroid) 
 - Kháng viêm không steroid (bao gồm ức chê ́ COX-2) 
• Tuân trị kém: 
 - Với thuốc 
 - Với thay đổi lối sống (chê ́ độ ăn lạt!) 
• Tăng HA thứ phát 
CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP 
Bệnh nhân 1 
 hoạt tính RAS 
Bệnh nhân 2 
 tổng lượng muối 
Bệnh nhân 3 
 hệ TK giao cảm 
Hệ thần kinh giao cảm 
Hệ Renin – Angiotensin 
Tổng lượng muối của cơ thể 
Phối hợp nhiều thuốc hạ HA 
tác động đồng thời lên nhiều cơ 
chế khác nhau 
 Kiểm soát HA hữu hiệu hơn 
1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 
2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 
3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 
4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. 
Thực tế cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu 
5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 
6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 
7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007. 
Phối hợp thuốc ngay từ đầu 
European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219; CHEP 2013 7 
ESH–ESC 2013 
 Tăng HA độ 2-3, 
 Nguy cơ tim mạch toàn 
bộ rất cao 
JNC 8-2014 
 HAtt > 160 mmHg 
và/hoặc HAttr > 100 
mmHg, 
 HAtt > 20 mmHg và/hoặc 
HAttr > 10 mmHg so với 
HA mục tiêu. 
James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):507 -520 
Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281 –1357 
Các nghiên cứu lớn Perindopril + Indapamide 
Nghiên cứu Thành phần Tiêu chí chính Kết quả 
HYVET 
Indapamide ±
Perindpril vs Placebo
Tiêu chí chính:
Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Tiêu chí phụ:
Tử vong do mọi nguyên nhân
Tử vong do nguyên nhân tim mạch
Tử vong do ngưng tim
Tử vong do đột quỵ
Giảm 30% Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Giảm 39% Tử vong do đột quỵ
Giảm 64% Suy tim
Giảm 21% Tử vong do mọi nguyên nhân
Giảm 23% Tử vong do nguyên nhân tim mạch 
ADVANCE 
Indapamide ±
Perindpril vs Placebo
Tổng hợp các biến cố mạch máu lớn 
(Tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, 
Đột quỵ không tử vong) và biến cố mạch 
máu nhỏ (mới mắc hoặc nặng thêm bệnh lý 
võng mạc)
Giảm 9% tiêu chí chính
Giảm 18% Tử vong do nguyên nhân tim mạch
Giảm 14% Tử vong do mọi nguyên nhân
Giảm 21% Tổng các biến cố thận
PROGRESS
Indapamide ±
Perindpril vs Placebo
Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong
Giảm 43% Đột quỵ
Giảm 40% Biến cố mạch máu lớn
PATS
Indapamide vs 
Palcebo
Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong Giảm 29% Đột quỵ 
LỢI ÍCH BẢO VỆ TIM MẠCH ĐƯỢC DUY TRÌ DÀI HẠN 
Chalmers J, ESC 2014, Spain 
Perindopril - 
Indapamide 
Kết quả 
bảo vệ tim mạch 
ADVANCE ADVANCE–ON 
Tử vong chung 14% 9% 
Tử vong tim mạch 18% 12% 
Biến cố mạch máu lớn 9% 8% 
HIỆU ỨNG “KÝ ỨC” 
Lợi ích bảo vệ tim mạch được duy trì dài hạn 
Kiểm soát sớm HA bằng phối hợp Perindopril – Indapamide giúp giảm 
tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch 
về dài hạn (lên đến 10 năm) 
1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–
104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22 
Lợi ích của kết họp RAAS và CCB 
ƯC RAAS 
Hiệu quả trên BN có renin cao 
Giãn tĩnh mạch 
Ho khan 
Chẹn calcium 
Thuốc hạ áp mạnh 
Hiệu quả trên BN có renin thấp 
Giảm tiến triển xơ vửa mạch máu 
Giãn tiểu động mạch 
Gây phù ngoại biên 
CCB 
RAAS 
- Hạ áp mạnh 
- Giảm tác dụng 
phù ngoại biên, 
ho khan, giảm 
biến cố mạch 
vành, đột ngụy. 
- Tăng tuân thủ 
điều trị 
• Phaân tích goäp soá lieäu cuûa 28 NC so saùnh hieäu 
quaû cuûa ÖCMC hoaëc cheïn canxi vôùi lôïi tieåu, 
cheïn beâta hoaëc placebo (toång soá BN: 179.122) 
• Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû ngöøa caùc bieán coá 
maïch vaønh naëng vaø ñoät quò cuûa ÖCMC vaø 
cheïn canxi (Hieäu quaû naøy phuï thuoäc hoaøn toaøn 
vaøo taùc duïng haï HA cuûa thuoác?) 
Hypertension 2005;46:386-392 
ACE inhibitors Calcium channel blockers 
CHD 
- 15% risk of CHD 
Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392. 
Hieäu quaû ngöøa caùc bieán coá maïch vaønh naëng 
cuûa ÖCMC vaø cheïn canxi 
ACE inhibitors Calcium channel blockers 
STROKE 
- 8% stroke 
Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392. 
Hieäu quaû ngöøa ñoät nguïy 
cuûa ÖCMC vaø cheïn canxi 
 ASCOT- BPLA 
So saùnh hieäu quaû treân NMCT khoâng töû 
vong vaø töû vong cuûa cheá ñoä ñieàu trò taêng 
HA chuaån (betablocker ± diuretic) vôùi 
cheá ñoä ñieàu trò môùi (CCB ± ACE inhibitor) 
Muïc tieâu nghieân cöùu chính 
NMCT tử vong + không tử vong 
Number at risk 
Amlodipine  perindopril 9639 9485 9354 9193 8998 7895 
Atenolol  thiazide 9618 9475 9302 9099 8881 7768 
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 
Naêm 
0.0 
1.0 
2.0 
3.0 
4.0 
5.0 
HR = 0.87 (0.761.00) 
p = 0.0458 
Atenolol  thiazide 
(Soá bieán coá 444) 
Amlodipine  perindopril 
(Soá bieán coá 390) 
% 
Đột ngụy tử vong và không tử vong 
Number at risk 
Amlodipine  perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 
Atenolol  thiazide 9618 9461 9274 9059 8843 7720 
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Naêm 
0.0 
1.0 
2.0 
3.0 
4.0 
5.0 
Amlodipine  perindopril 
(Soá bieán coá 327) 
Atenolol  thiazide 
(Soá bieán coá 422) 
HR = 0.77 (0.660.89) 
p = 0.0003 
% 
Xuất độ tử vong chung 
Number at risk 
Amlodipine  perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 
Atenolol  thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975 
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Naêm 
0.0 
2.0 
4.0 
6.0 
8.0 
10.0 
HR = 0.89 (0.810.99) 
p = 0.0247 
% 
Amlodipine  perindopril 
(Soá bieán coá 738) 
Atenolol  thiazide 
(Soá bieán coá 820) 
Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497 
SỐ LẦN UỐNG THUỐC TRONG NGÀY CÀNG ÍT 
SỰ GẮN KẾT VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CÀNG CAO 
†Defined as the total number of days of therapy for 
medication dispensed/365 days of study follow-up 
Viªn thuèc kÕt hîp 
(amlodipine/benazepril) 
(n=2.839) 
Viªn rêi 
(ACEI + CCB) 
(n=3.367) 
Tû lÖ sè ngµy sö dông thuèc/365 ngµy (MPR)† 
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster) 
p<0,0001 
C¶i thiÖn sù tu©n thñ ®iÒu trÞ víi viªn 
thuèc kÕt hîp 
88,0% 
69,0% 
0% 20% 40% 60% 80% 100% 
Sù tu©n thñ ®iÒu trÞ tèt h¬n lµm gi¶m 
nguy c¬ nhËp viÖn 
44
39
36
30
27
0 10 20 30 40 50
1–19
20–39
40–59
60–79
80–100
M
ø
c
 ®
é
 t
u
©
n
 t
h
ñ
 (
%
) 
 Nguy c¬ nhËp viÖn do mäi nguyªn nh©n (%) 
*p<0,05 vs 80–100% compliant group 
n=5.804 
n=921 
n=562 
n=344 
n=350 
* 
* 
* 
Sokol et al. Med Care 2005;43:521–30 
* 
Retrospective cohort observation of 137,277 patients 
KẾT LUẬN 
− THA là 1 bệnh lý đa cơ chế → điều trị theo đa cơ 
chế hầu hết BN cần ít nhất hai thuốc để đạt mục 
tiêu 
− Phối hợp thuốc ức chế hệ RAAS với ức chế kênh 
Canxi hoặc lợi tiểu: phối hợp rất hiệu quả và an toàn 
− Viên phối hợp liều cố định giúp đơn giản hóa 
điều trị và tăng tuân thủ điều trị.