Rối loạn nhịp tim - Huỳnh Văn Minh

ái tưới máu, cắt đốt). 
Xử trí Ngoại tâm thu thất / hoặc NNTKBB ở bệnh nhân 
có rối loạn chức năng thất trái tổn thương cấu trúc tim 
Priori S G. European Heart Journal (2015) 36, 2793-2867 
 CRT không đáp ứng 
 (CRT non-responder ) 
Tại sao CRT không đáp ứng ? 
1. Lưu ý định nghĩa “CRT đáp ứng“ theo khuyến cáo. 
 2. Chỉ định muộn – rối loạn chức năng TT 
 3. Gánh nặng thiếu máu /sẹo xơ 
 4. Đặt điện cực dưới mức tối ưu (giải phẫu, kinh nghiệm phẫu thuật, 
 ngưỡng tạo nhịp ) 
 5. Không có “ late areas“ đánh giá bởi siêu âm tim. 
 6. Bênh phối hợp (đái tháo đường, thận, COPD) 
 7. Mất đồng bộ thật sự 
 8. Suy thất phải 
 9. Thiếu tối ưu hóa dụng cụ 
 10. Không xử dụng các phương pháp cấy CRT thay thế 
Tránh vị trí ở mõm thất trái (MADIT CRT) 
Singh J P: Circulation. 2011;123:1159-1166 
 Nghiên cứu ALternate Site Cardiac ResYNChronization: 
 ALSYNC Study 
 • 138 bệnh nhân/18 trung tâm 
 • Đối tượng BN không đáp ứng hoặc không thích hợp với 
CRT kinh điển 
 • Mục tiêu tiên phát: không có biến chứng sau 6 tháng: 82.2 % 
 (14 TBMNTQ, 23 tử vong được ghi nhận/ không tử vong do 
biến chứng thủ thuật) 
• Sau 6 tháng theo dõi: phân độ NYHA cải thiện trong 59 % 
 LVESV giảm ≥15% trong 55 % 
• Nghiên cứu cho thấy cải thiện lâm sàng và khả năng ích lợi khi 
 chỉ định sớm cũng như giảm nguy cơ LVEP 
Morgan J.M. European Heart Journal (2016) 37, 2118-2127 doi:10.1093/eurheartj/ehv723 
Tạo nhịp NTM thất trái trong CRT không đáp ứng 
AP View LAO View 
Cơ bản ở Nhĩ , tạo nhịp 2 vị trí TTT, TTP 
So sánh tạo nhịp 2 buồng nội TM vs. thượng TM 
Garrigue S., Jais P, et. al. 
Morgan J M , Delgado V 
 Europace 2009;11:v22-v28 
AJC, 2001 88:858-862 
Tạo nhịp thất trái trong buồng tim 
 Ích lợi vs. tạo nhịp xoang vành thượng tâm mạc 
Không có sự biến đổi nhánh TM 
Sự mềm dẽo tại vị trí tạo nhịp TTT 
CẤY HỮU HiỆU 
Ngưỡng tạo nhịp thấp 
 Không kích thích TK cơ hoành 
Cải thiện sự ổn định 
GiẢM BiẾN CHỨNG 
Kích hoạt nhanh hơn cơ TTT 
 Kích hoạt sinh lý từ nội mạc đến thượng tâm mạc 
 Thời gian QRS ngắn hơn 
Cải thiện huyết động 
CẢI THIỆN 
TIÊN LƯỢNG 
Bordachar P et al., Left ventricular endocardial stimulation for severe heart failure J Am Coll Cardiol. 2010; 
56(10): 747-753. 
Tạo nhịp nội mạc TTT trong thực tiễn lâm sàng 
Ưu điểm Nhược điểm 
-Vào TTT dễ hơn 
 - Huyết động tốt hơn 
 - Khử cực nhanh hơn 
 - Hoạt hóa thất nhanh hơn 
 - Nguy cơ TN không ĐƯ thấp 
 - Ngưỡng TN ngắn hạn & 
 dài hạn tốt hơn 
- Phải chọc vách 
- Nguy cơ thuyên tắc 
 - Phơi nhiễm tia X 
- Chống đông 
 - Hở hai lá 
 - Rút dây điện cực ?? 
CRT không truyền thống : kỷ thuật mới 
 Ích lợi của dây TN 4 điện cực vs 2 điện cực 
• Để xử trí tạo nhịp KĐƯ 
 • Pacing Vector giúp 
 - Huyết động tốt. 
 - Ngưỡng TN tốt. 
 • Nhu cầu đánh giá điện cực TT thấp hơn 
 • Kỷ thuật cấy tương tự 
 Tạo nhịp đồng thời 4 P để có tác động 
 CRT tốt hơn cần được đánh giá. 
Tạo nhịp nhiều vị trí 
Cơ sở áp dụng: 
 Tạo nhịp nhiều vị trí sẽ kích nhịp 
hai vị trí trong TTT qua dây 
dẫn nhịp 4 điện cực, do đó cho phép 
tiếp nhận cùng lúc một diện tích 
lớn hơn của cơ tim. 
• St. Jude Medical Quadra Assura MP 
 (CE mark June 2013) 
 • BIOTRONIK Ilivia 7 HF-T QP (CE mark Jan 2016*) 
• Medtronic Amplia Quad CRT-D (CE mark Febr 2016) 
* Market Launch exp. September 2016 
Dây tạo nhịp TTT 4 điện cực trong LSVC 
12- tháng theo dõi ở 
 22 bệnh nhân: 
 Cải thiện : 
 • Mất đồng bộ 
 • Huyết động 
 • QRSd 
• Các dữ kiện về lâu dài cần được đánh giá thêm 
• 
Pappone et al. Improving cardiac resynchronization therapy response with 
 multipoint leftventricular pacing: Twelve-month follow-up study. Heart Rhythm. 
2015 Jun;12(6):1250-8. 
 • Tommasoni, Heart Rhythm Meeting 2016 
Tạo nhịp nhiều vị trí 
 Sự phát triển của tạo nhịp không dây 
Tại sao “không dây”? 
Suy dây dẫn PM/ICD là nguyên do quan trọng nhất 
của các biến chứng liên quan dụng cụ 
 Hỏng dây điện cực 
 Biến chứng (không nhiễm trùng) lâu dài ± 20%, 
 ICD/PM leads (Bohm et al. PACE 2001;24:1721-4) 
 Nguy cơ nhiễm trùng 
 Cấy lần đầu: 0.5% 
 Thay túi máy hoặc nâng cấp 2-7% 
 (Wilkoff B, Heart Rhythm 2007;4:1467-70) 
 Nguy cơ tháo dây điện cực: 0.6-3.3% (Bracke et al. Heart 2001;85:254-9) 
 Tắc / nghẽn tĩnh mạch: ~33% (PACE 2002;25:1605-11) 
 gia tăng nguy cơ trong trường hợp suy dây hoặc tháo dây điện cực 
 Hỏ van hai lá 
 Giao thoa điên từ 
 10% lỗi của dây điện cực TTT ( lệch chỗ, ngưỡng cao, PNS) 
3 
Tiến bộ của máy tạo nhịp 
Cấy tạo nhịp tim 
 không dây 
Reddy, et al. 
LEADLESS II Study 
 Investigators 
N Engl J Med 2015; 373:1125-1135 
Nanostim leadless 
 pacemaker 
Reynolds et al NEJM 2016; 374:6 
leadless pacemaker 
Reynolds et al- Đặc điểm 725 bệnh nhân 
Kết quả 
Kết quả 
So sánh máy tạo nhịp không dây với tạo nhịp thông dụng 
Các thông số Pacemake thông dụng Pacemaker không dây 
Implant procedure Surgical pocket + lead (7 F) 
Percutaneous femoral based delivery 
(18 F) 
Implant time 30 - 40 minutes 
15-20 minutes15 
(shorter patient recovery) 
X-ray exposure 
For implanter: Next to the X-ray For implanter: Further away from the 
tube source 
Connections Lead-can connectors None 
Apparatus in vascular system (chronic) Yes (lead) No (leadless) 
Apparatus through tricuspid valve (chronic) Yes (lead) No (leadless) 
System removal Specialization required Removal tools available 
Longevity (2.5V, 0.4ms, 60 bpm) 
Accent™ SR Inductive for lead-based 
(500 Ω for Accent, 600 Ω for leadless) 
Battery Replacement 
100% pacing - 11.2 years 
 75% pacing - 11.8 years 
 50% pacing - 12.5 years 
25% pacing - 13.3 years 
Pocket access 
100% pacing - 9.8 years 
75% pacing - 11.7 years 
50% pacing - 14.5 years 
25% pacing - 18.9 years 
Femoral access: removal+ new 
 implant 
 Option for another adjacent implant 
MRI compatibility Conditional - image impact MRI conditional status not yet determined 
Nghiên cứu mới sau khi đánh giá 
 Nghiên cứu SELECT-LV 
 Hồi sức, đa trung tâm, nghiên cứu lâm sàng. 
 6 trung tâm ở EU, 
 Đánh giá bởi Clinical Events Committee 
 Tiêu chuẩn nhận bệnh: CRT thất bại: cấy thất bại, 
 suy TTT mạn, suy dây dẫn, CRT không đáp ứng. 
 Mục tiêu tiên phát: an toàn vào ngày 1 và 1 tháng 
 Mục tiêu thứ phát: an toàn, thích ứng, hiệu quả 
 Theo dõi 
 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 6 tháng. 
 Đánh gái hàng năm sau 5 năm. 
NGHIÊN CỨU SELECT-LV 
 Kết quả sơ bộ - Các chỉ số lâm sàng 
33 BN sau 6 tháng nghiên cứu 
Không có BN tử vong 
Nhập viện do suy tim 
 1 (3.0%) BN nhập viện do ST trong 2 lần 
Phân độ NYHA 
 Giảm từ 2.7 ± 0.5 đến 1.9 ± 0.7 
 Đánh giá tổng quát 
 23 (69.7%) BN cải thiện, 7 (21.2%) không đổi, 3 (9.1%) xấu đi 
Các chỉ số lâm sàng 
 84.8% (28) BN cải thiện 
 9.1% (3) BN không thay đổi 
 5.9% (2) BN xấu đi 
Reddy V et al. Presented abstract, HRS 2016, San Francisco. 
Leadless Pacemaker 
Advantages 
 • Percutaneous implant 
 ...but catheter size 20-26Fr 
 • Precise placement 
 • Reduced infection / compn 
 • Reduced vascular occlusion 
 • Cosmetic 
Disadvantages 
 • Recharging energy source 
 - Travel, Compliance 
 • Risk of embolisation 
 • Complexity of programming 
 • Generator replacement 
 • Extraction 
Các khả năng sắp đến với kỷ thuật TN không dây 
Hai buồng 
 Nanostim 
§ 2 dụng cụ riêng: Thất phải 
 và nhĩ phải 
§ Liên hệ theo từng nhịp đập 
§ Có thể hồi phục lâu dài (RAO) 
§ Hệ thống ICD không dây kết nối 
dụng cụ với dụng cụ Nanostim 
ICD/PM 
 không dây 
§ Dụng cụ Nanostim tạo nhịp, 
nhận cảm và truyền, điều trị ATP 
CRT không 
dây 
§ Đánh giá khả năng điều trị CRT 
 § Áp dụng năng lượng thấp và cao 
§ Thu nhỏ máy tạo nhịp hiện nay. 
 § Hoàn toàn hồi phục được. TN không dây 
 trẻ em § Giảm biến chứng do dính tĩnh mạch 
Máy phá rung ICD dưới da 
Điện cực 
 Hạn chế di động, suy cơ học, Nhiễm khuẩn, Tháo máy 
N Engl J Med 2010; 
 363:36-44 
Biến chứng phối hợp cấy ICD qua đường tĩnh mạch 
Cập nhật S-ICD về sự thích ứng và tiên lượng 
Máy khử rung mang theo người 
( W- ICD) 
Results From The Prospective Registry Of Patients 
Using The Wearable Defibrillator (WEARIT-II Registry) 
 Valentina, Kutyifa, MD, PhD, Ilan Goldenberg, MD, Wojciech 
Zareba, MD, PhD, Helmut Klein, MD, Chingping Wan, MD, 
Bonnie MacKecknie, Mark L. Andrews, MS, Steve 
Szymkiewicz, MD and Arthur J. Moss, MD 
 From the Cardiology Division of the Department of Medicine (VK, 
IG, WZ, HK, BM, MLA, AJM), University of Rochester Medical 
Center, Rochester, N.Y.; Sheba Medical Center and Tel Aviv 
University, Israel (IG); and ZOLL, Pittsburgh, PA (SS, CW) 
Đặc điểm bệnh nhân 
Tổng số 
N=2000 
Thiếu máu 
N=805 
Không thiếu 
máu 
N=927 
TBS/Di truyền 
N=268 
Tuổi, năm 
(trung bình) 
62 65 59† 59* 
Nữ giới 30% 23% 36%† 30%* 
EF (median) 25% 30% 25% † 25% * 
Triệu chứng 
Suy tim 
52% 48% 52% 63%* 
ĐTĐ 28% 35% 21%† 30%* 
Prior ACA 9% 11% 7%† 7% 
* p-value < 0.05 ischemic, non-ischemic, cong/inherited, † p-value < 0.05 ischemic, non-ischemic 
 Data are reported by patients using a baseline evaluation form. 
WEARIT – II 
Tỉ lệ cấy ICD theo nguyên do bệnh 
Mục tiêu an toàn 
 Thể 
Tổng số 
N=2000 
Không thích hợp Rx, n (%) 10 (0.5%) 
Tử vong, n (%) với WCD 3 (0.2%)* 
* WCD phát hiện ngừng tim khi tử vong 
Không có tử vong liên quan việc khử VT/VF bất thành 
 12-m FU data on death are still being collected 
Chỉ định WCD: Thời gian là tất cả 
Chỉ định WCD: loại bệnh nhân 
Khuyến cáo Chờ đợi trước khi cấy ghép 
Khuyến cáo xử dụng WCD 
KẾT LUẬN 
Nhiều quan niệm về xử trí loạn nhịp thất được 
khuyến cáo thay đổi và bổ sung. 
Các kỷ thuật mới liên quan chỉ định, khả năng 
áp dụng về tạo nhịp, CRP, ICD; đặc biệt là các 
kỷ thuật tạo nhịp không dây. 
Vấn đề là tính khả thi tại các Trung tâm y tế 
chúng ta như thế nào, rất cần một số khuyến 
cáo cụ thể hơn./. 
Chân thành cám ơn quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 15-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên