Phối hợp chẹn beta và chẹn calci trong điều trị tăng huyết áp - Phan Đình Phong

al not met
Yes
Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.
*GDMT beta blockers for BP control or relief of angina include carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, 
nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol. Avoid beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity. The beta 
blocker atenolol should not be used because it is less effective than placebo in reducing cardiovascular events.
†If needed for BP control.
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018
“Chẹn beta giao cảm vẫn là 1 trong 5 nhóm 
thuốc hạ huyết áp cơ bản”
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018
Cân nhắc chẹn beta trong mọi giai đoạn điều trị THA, đặc biệt khi
có những chỉ định bắt buộc như suy tim, sau NMCT, rung nhĩ, 
phụ nữ trẻ/phụ nữ có thai VNM/NONCMCGM/1018/0064Exp: 4/10/2020
Nhịp tim (lần/phút)
0
5
10
15
20
25
1.4
3.7
8.0
13.9
19.4
20.8
0.9 0.5 0.5
%
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
<55 55-
60
60-
65
65-
70
70-
75
75-
80
100-
105
105-
110
>110
14.5
9.6
4.3
2.6
80-
85
85-
90
90-
95
95-
100
>30%
Tần số tim ở bệnh nhân tăng huyết áp
Phân bố nhịp tim trên 38.145 bệnh nhân tăng huyết áp
Farinaro E et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 1999:9;196
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Tăng tần số tim là yếu tố tiên lượng độc lập gia tăng tỉ lệ 
tử vong trên bệnh nhân tăng huyết áp
Gillman MW et al., Am Heart J 1993;125:1148-54 
< 65 65-74 75-84 85+
Nhịp tim (nhịp/phút)
< 65 65-74 75-84 85+
Nhịp tim (nhịp/phút)
60
50
40
30
20
10
0
CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân
Nữ
60
50
40
30
20
10
0
CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân
Nam
Theo dõi 2 năm trên BN tăng huyết áp cho thấy
tỉ lệ tử vong tăng ở BN có tần số tim cao hơn 
T
ỉ
lệ
đ
iề
u
c
h
ỉn
h
th
e
o
tu
ổ
i
/ 
1
,0
0
0
T
ỉ
lệ
đ
iề
u
c
h
ỉn
h
th
e
o
tu
ổ
i
/ 
1
,0
0
0
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Bisoprolol giúp ổn định nhịp tim và huyết áp
trong điều trị dài hạn.
Giesecke HG et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 175 
Vào cuối năm 3:
• 22.6% bn cần liều ≤ 5 mg
• 63.7% bn cần liều 10 mg
• 13,7% bn cần liều 20 mg
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6
Tác dụng chống thiếu máu cục bộ và bảo vệ 
cơ tim của thuốc chẹn bêta giao cảm
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
CAST: Chẹn beta giao cảm cải thiện tiên lượng 
bệnh nhân sau NMCT nguy cơ cao
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
TIBBS- Bisprolol làm giảm số cơn thiếu máu cơ 
tim so với Nifedipine phóng thích chậm
40 mgMức ban đầu 10 mg 20 mg Mức ban đầu 20 mg
Bisoprolol 1 lần/ngày
(n =111)
Nifedipine s.r. 2 lần/ngày
(n = 112)
8
6
4
2
0
X ± SEM
10
Số cơn / 48 giờ P < 0,0001
Von Arnim Th et al. JACC 1995; 1: 231-238
8.1 ± 0.5
3.2 ± 0.4
2.6 ± 0.4
8.3 ± 0.5
6.1 ± 0.4
5.7 ± 0.5
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 Ngày 
log-rank test p = 0.0197
Bisoprolol (n = 154)
Nifedipine s.r. (n = 163)
50 100 150 200 250 300 350 400
Tỷ lệ BN sống
không biến cố tim mạch % biến cố tim mạch nhóm bisoprolol:22,1%
% biến cố tim mạch nhóm nifedipine s.r : 33,1%
Bisoprolol giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch 
nhiều hơn Nifedipine phóng thích chậm
Von Arnim Th et al. JACC 1996; 1: 20–24
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Nghiên cứu INVEST: Lợi ích của điều trị giảm 
tần số tim ở bệnh nhân THA
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
LANCET 1999; 353: 9-13
 Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược 
trên 2647 bệnh nhân suy tim, EF < 35%, NYHA III-IV.
 So sánh Bisoprolol với giả dược trên nền điều trị suy 
tim tối ưu tiêu chuẩn.
 Thời gian dự kiến ban đầu: 11/1995-2000, tuy nhiên 
nghiên cứu đã ngưng trước thời hạn (5/1998) do thấy 
hiệu quả rõ ràng của bisoprolol. VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
 So với giả dược, bisoprolol giúp giảm 34% TV do mọi 
nguyên nhân sau thời gian điều trị 2 năm (p<0.0001).
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
“Chỗ đứng” của chẹn beta trong điều trị 
Tăng huyết áp hiện nay
 Một số khuyến cáo như “JNC-8”, ACC 2017 không coi 
chẹn beta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị mọi trường 
hợp THA tiên phát. Tuy nhiên ESC 2018 vẫn giữ chẹn 
beta là một trong 5 nhóm thuốc hạ huyết áp cơ bản.
 Các trường hợp THA cần thiết phải có chẹn beta trong 
phác đồ điều trị (chiếm tỉ lệ không nhỏ):
 Suy tim
 Bệnh động mạch vành (sau NMCT, HCVC, đau thắt ngực)
 Bệnh động mạch chủ (phình, tách thành)
 Rối loạn nhịp nhanh: nhanh xoang, rung nhĩ, ngoại tâm thu
 Phụ nữ có thai/dự định có thai VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Điều trị tăng huyết áp: phối hợp một thuốc 
chẹn beta với một thuốc chẹn calci
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
PHỐI HỢP THUỐC GIÚP KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP 
TỐT HƠN VIỆC TĂNG LIỀU MỘT THUỐC
1.40
1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
T
ă
n
g
 m
ứ
c
 đ
ộ
 h
ạ
 H
A
T
T
h
Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes
1.04
(0.88-1.20)
0.19
(0.08-0.30)
1.00
(0.76-1.24)
0.23
(0.12-0.34)
1.16
(0.93-1.39)
0.20
(0.14-0.26)
0.89
(0.69-1.09)
0.37
(0.29-0.45)
1.01
(0.90-1.12)
0.22
(0.19-0.25)
Thêm thuốc nhóm khác Tăng gấp đôi liều
Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
P<0.05
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Các khuyến cáo gần đây đều cho rằng cần phải phối hợp 
thuốc để kiểm soát HA trên đa số các bệnh nhân
• Phần lớn bệnh nhân cần dùng hai hoặc nhiều hơn số thuốc hạ 
huyết áp mới đạt được HA mục tiêu
– Khi HA > 20/10 mmHg mục tiêu, cần cân nhắc khởi đầu điều trị bằng 
kết hợp hai thuốc
• Nên phối hợp thuốc ngay từ đầu ở các BN THA có nguy cơ 
tim mạch cao
– Bao gồm: BN THA mức độ nhiều (> 160/90 mmHg) hoặc có nhiều 
yếu tố nguy cơ hoặc đã có tổn thương cận lâm sàng cơ quan đích hoặc 
đái tháo đường hoặc suy thận hoặc đã có bệnh tim mạch...
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; 
download.aspx?o=CG034fullguideline (accessed January 2010); Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3–107.
• Phần lớn bệnh nhân cần dùng hai hoặc nhiều hơn số 
thuốc hạ huyết áp mới đạt được HA mục tiêu
– Nên kết hợp thuốc UCMC/UCTT Angiotensin với thuốc chẹn 
kênh calci hoặc lợi tiểu thiazid
• Cần phối hợp hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp nhằm đạt 
được huyết áp mục tiêu
– Thuốc lợi tiểu liều thấp trong phối hợp thuốc
J
N
C
 V
II
E
S
H
/E
S
C
N
IC
E
The Japanese Society of 
Hypertension Committee for 
Guidelines for the 
Management of Hypertension
2009
J
S
H
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Beta blockers + Calcium 
channel Blockers: Dual therapy 
targeting Triple pathways
1. Tác động trên hệ thần kinh giao cảm: Giảm hoạt 
tính TK giao cảm và giảm tần số tim.
2. Tác động trên hệ RAA: Giảm nồng độ renin trong
huyết tương.
3. Giãn mạch: Thông qua ức chế calci
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
V
N
M
/N
O
N
C
M
C
G
M
/0
5
1
8
/0
0
1
5
b
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Mukete meta-analysis (2015)1: 251,853 bn trong 17 nghiên cứu RCT từ 1999 - 2014
Risk ratios for stroke comparing treatment with calcium channel blockers versus other
antihypertensive agents(ACE) inhibitors
Chẹn calci vẫn là một trong những
nhóm thuốc giảm đột quỵ tốt
39
1. Mukete B et al. Long-Term Anti-Hypertensive Therapy and Stroke Prevention: A Meta-Analysis
Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15:243-257.
V
N
M
/N
O
N
C
M
C
G
M
/0
5
1
8
/0
0
1
5
b
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Amlodipine là thuốc chẹn calci có 
thời gian bán thải dài nhất
Based on available online product information.
T
h
ờ
i 
g
ia
n
 b
á
n
 t
h
ả
i 
(g
iờ
)
Lercani-
dipine
Nife-
dipine
Nimo-
dipine
Nisol-
dipine
Nicar-
dipine
Felo-
dipine
Laci-
dipine
Amlo-
dipine
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Amlodipine 
(một CCB 
tác động 
kéo dài) 
được chứng 
minh hiệu 
quả qua 
nhiều 
nghiên cứu 
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Amlodipine: bằng chứng trên bệnh nhân THA
PREVENT1
825 BN CAD; đa trung tâm, ngẫu nhiên, và
có nhóm chứng
Tiêu chí chính: không có sự khác biệt về sự thay đổi
ảnh chụp ĐMV trung bình 3 năm sv giả dược
35% ↓nhập viện do suy tim và đau thắt ngực
33% ↓ tái thông mạch
CAMELOT2
1,991 BN CAD; mù đôi, ngẫu nhiên sv giả
dược và enalapril 20 mg
Tiêu chí chính: 30%↓biến cố tim mạch sv giả dược
41% ↓nhập viện do đau thắt ngực
27% ↓tái thông vành
ASCOT-BPLA/CAFE3,4
19,257 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên, 
tiến cứu sv atenolol
Tiêu chí chính: 10%↓ bệnh mạch vành tử vong và
nhồi máu cơ tim không tử vong
16% ↓tổng biến cố tim mạch
30% ↓ĐTĐ mới mắc
27% ↓đột quỵ
11% ↓tử vong toàn bộ
4.3 mmHg ↓HA động mạch chủ trung tâm
ALLHAT5
18,102 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên, 
tiến cứu sv lisinopril
Tiêu chí chính: không có sự khác biệt về tổng hợp
bệnh mạch vành tử vong và nhồi máu cơ tim không
tử vong sv lisinopril
6% ↓bệnh tim mạch
23% ↓đột quỵ
1. Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503–1510; 
2. Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217–2226; 
3. Dahlof et al. Lancet. 2005;366:895–906; 
4. Williams et al. Circulation. 2006;113:1213 –1225; 
5. Leenen et al. Hypertension.2006;48:374–384.
V
N
M
/N
O
N
C
M
C
G
M
/0
5
1
8
/0
0
1
5
b
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Bisoprolol + Amlodipine
Các lợi ích bên ngoài tác dụng hạ huyết áp của kết hợp 
Amlodipine+bisoprolol
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
Trong điều trị tăng huyết áp hiện nay: thuốc chẹn 
beta được ưu tiên chỉ định cho những bệnh nhân 
có bệnh mạch vành, suy tim hoặc có các rối loạn 
nhịp nhanh.
Phối hợp chẹn beta và chẹn calci đem lại những 
hiệp đồng tác dụng để kiểm soát tốt huyết áp: ức 
chế thần kinh giao cảm và hệ RAS, giãn mạch 
giảm sức cản ngoại biên.
KẾT LUẬN
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020
VNM/NONCMCGM/1018/0064
Exp: 4/10/2020