Khám tim mạch trước mổ bệnh ung thư - Hồ Huỳnh Quang Trí
Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư
• Nghiên cứu bệnh-chứng.
• Đối tượng: 2168 phụ nữ được xạ trị ung thư vú từ 1958 đến
2001 tại Thụy Điển và Đan Mạch: 963 người có biến cố mạch
vành nặng (NMCT, tái tưới máu mạch vành hoặc chết do bệnh
mạch vành) và 1205 người chứng.
• Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa xạ trị với nguy cơ bị các
biến cố mạch vành nặng.
Tóm tắt nội dung Khám tim mạch trước mổ bệnh ung thư - Hồ Huỳnh Quang Trí, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
NMCT, tái tưới máu mạch vành hoặc chết do bệnh mạch vành) và 1205 người chứng. • Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa xạ trị với nguy cơ bị các biến cố mạch vành nặng. Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998 Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998 Tần suất các biến cố mạch vành nặng tùy theo liều phóng xạ trung bình trên tim Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư Darby SC et al. N Engl J Med 2013;368:987-998 Tử vong dồn do bệnh mạch vành Tần suất dồn biến cố mạch vành cấp • Mỗi lần bệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện, nhân viên y tế phải khai thác thật chi tiết việc dùng thuốc của bệnh nhân. Cần hỏi bệnh nhân loại, liều và tần suất dùng của tất cả các thuốc, bao gồm thuốc không kê toa (OTC) và thực phẩm chức năng. Nếu được, nên kiểm tra lại với nhà thuốc tây hoặc người kê toa (Class I; Mức chứng cứ B). Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134. Ảnh hưởng của thuốc gây hoặc làm tăng nặng suy tim (AHA 2016) • Ảnh hưởng mạnh (major): ảnh hưởng gây đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng dẫn đến nhập viện hoặc phải vào khoa cấp cứu. • Ảnh hưởng vừa (moderate): ảnh hưởng dẫn đến phải đi khám nhiều lần hơn, thay đổi độ NYHA, thay đổi chức năng tim, hoặc làm xấu đi tình trạng bệnh tim mạch (tăng HA, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa) hoặc ảnh hưởng gây ra những triệu chứng khiến phải thay đổi thường trực chế độ điều trị thuốc. • Ảnh hưởng yếu (minor): ảnh hưởng dẫn đến tăng cường thoáng qua việc đánh giá/theo dõi bệnh nhân hoặc ảnh hưởng gây ra những triệu chứng khiến phải thay đổi tạm thời điều trị thuốc. Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134. Thuốc có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng nặng suy tim (AHA 2016) Thuốc điều trị ung thư: • Nhóm anthracycline: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin, mitoxantrone • Nhóm tác nhân alkyl hóa: cyclophosphamide, ifosfamide • Nhóm chống chuyển hóa chất: 5-FU, capecitabine • Nhóm liệu pháp hướng mục tiêu (targeted therapies): bevacizumab, interferon, IL-2, pertuzumab, sunitinib, trastuzumab • Nhóm taxane: paclitaxel, docetaxel Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al. Circulation 2016;134. Hướng dẫn ESC/ESA 2014: Tiếp cận theo từng bước • Bước 1: Phẫu thuật khẩn? • Bước 2: Tình trạng tim không ổn định? • Bước 3: Nguy cơ của cuộc mổ • Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân • Bước 5: Xem xét nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân có tình trạng chức năng kém • Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy cơ tim • Bước 7: Xem xét thực hiện nghiệm pháp không xâm nhập Bước 1 Phẫu thuật khẩn Không Bước 2 Có Bác sĩ hội chẩn đưa ra những khuyến cáo về xử trí chu phẫu, theo dõi các biến cố tim và điều trị tim mạch dài hạn sau mổ Phẫu thuật Bước 2 - Đau thắt ngực không ổn định - Suy tim cấp - Rối loạn nhịp tim nặng - Bệnh van tim có triệu chứng - NMCT < 30 ngày và TMCB tim tồn lưu Tình trạng tim không ổn định Không Bước 3 Có - Hoãn cuộc mổ - Các lựa chọn điều trị cần được đưa ra bàn bạc trong một ê-kíp bao gồm tất cả các bác sĩ chăm sóc BN trong giai đoạn chu phẫu Phẫu thuật Bước 3: Xác định nguy cơ của cuộc mổ Tử vong hoặc NMCT trong 30 ngày Nguy cơ thấp: 5% - Phẫu thuật nông - Vú - Răng - Tuyến giáp - Mắt - Tạo hình - CEA hoặc CAS, bệnh nhân không triệu chứng - Tiểu phẫu phụ khoa - Tiểu phẫu CTCH (meniscectomy) - Tiểu phẫu niệu khoa (cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo) - Trong phúc mạc: cắt lách, sửa thoát vị hoành, cắt túi mật - CEA hoặc CAS, bệnh nhân có triệu chứng - Nong động mạch ngoại vi - Stent nội mạch trị phình động mạch - Phẫu thuật đầu và cổ - Thần kinh và CTCH (mổ khớp háng, cột sống) - Đại phẫu niệu khoa và phụ khoa - Ghép thận - Mổ ngực: ngoài đại phẫu - Phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu lớn - Mổ hở tái tưới máu chân hoặc đoạn chi hoặc lấy huyết khối gây thuyên tắc - Phẫu thuật tá tràng-tụy - Cắt gan, phẫu thuật ống mật - Cắt thực quản - Vá thủng ruột - Cắt tuyến thượng thận - Cắt bàng quang toàn phần - Cắt phổi - Ghép phổi hoặc gan CEA: phẫu thuật bóc áo trong động mạch cảnh; CAS: đặt stent động mạch cảnh Bước 3: Xác định nguy cơ của cuộc mổ Phẫu thuật nguy cơ thấp Nhận diện các YTNC và đưa ra các khuyến cáo về điều trị bằng thay đổi lối sống và thuốc dựa theo những hướng dẫn tương ứng của ESC Phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc cao Bước 4 Khuyến cáo Class MCC Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB cơ tim, xem xét bắt đầu thuốc chẹn liều thấp trước mổ. IIb B Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc ức chế men chuyển trước mổ. IIa C Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin. IIa B Phẫu thuật Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc cao Tình trạng chức năng 1 MET 4 METs 4 METs Hơn 10 METs Ông (bà) có thể Ông (bà) có thể Tự chăm sóc? Ăn, mặc quần áo hoặc đi vệ sinh? Đi bộ trong sân xung quanh nhà? Đi bộ 100 m trên nền đất phẳng với vận tốc 3 – 5 km/giờ? Đi lên 2 tầng lầu hoặc đi bộ lên đồi? Làm việc nhà nặng nhọc như chà sàn nhà hoặc nhấc hay xê dịch tủ bàn ghế nặng? Chơi các môn thể thao nặng như bơi lội, tennis đơn, bóng đá, bóng rổ hoặc trượt tuyết? Bước 4: Tình trạng chức năng của bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc cao Tình trạng chức năng tốt ( ≥ 4 METs) Tình trạng chức năng trung bình hoặc kém Bước 5 Khuyến cáo Class MCC Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB cơ tim, xem xét bắt đầu thuốc chẹn liều thấp trước mổ. IIb B Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc ức chế men chuyển trước mổ. IIa C Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin. IIa B Phẫu thuật Bước 5: Ở bệnh nhân có tình trạng chức năng kém (< 4 METs) xem xét nguy cơ của phẫu thuật Phẫu thuật nguy cơ trung gian Phẫu thuật nguy cơ cao Bước 6 Khuyến cáo Class MCC Ở bệnh nhân có ít nhất một YTNC lâm sàng, ECG lúc nghỉ được khuyến cáo. I C Ở bệnh nhân có ít nhất một YTNC lâm sàng, có thể xem xét làm nghiệm pháp không xâm nhập. IIb B Phẫu thuật Các yếu tố nguy cơ lâm sàng • Bệnh tim TMCB (đau thắt ngực và/hoặc tiền sử NMCT) • Suy tim • Đột quị hoặc cơn TMCB não thoáng qua • Rối loạn chức năng thận (creatinin/HT > 170 mol/l hoặc 2 mg/dl hoặc thanh thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m2) • Đái tháo đường phải điều trị bằng insulin • Tiền sử điều trị bệnh ung thư (xạ trị, hóa trị) Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy cơ tim trong phẫu thuật nguy cơ cao 1) Bệnh tim TMCB 2) Suy tim 3) Đột quị hoặc TIA 4) RLCN thận 5) Đái tháo đường 6) Điều trị ung thư Khuyến cáo Class MCC Số YTNC ≤ 2 Xem xét làm siêu âm tim lúc nghỉ và các chỉ điểm sinh học của RLCN thất trái (BNP, NT-proBNP) IIb B-C Phẫu thuật Số YTNC ≥ 3 Bước 7 Bước 7: Nghiệm pháp không xâm nhập trước mổ Nghiệm pháp stress không xâm nhập TMCB rộng Không TMCB hoặc TMCB nhỏ-vừa do stress Phẫu thuật Chăm sóc chu phẫu cá nhân hóa có tính đến lợi ích tiềm năng của phẫu thuật so với biến cố ngoại ý được dự báo và ảnh hưởng của điều trị nội khoa và/hoặc tái tưới máu mạch vành Bước 7b Bước 7b: Thiếu máu cục bộ rộng do stress NP stress không xâm nhập TMCB rộng Nong bằng bóng: Có thể mổ > 2 tuần sau thủ thuật với aspirin được tiếp tục Stent trần: Có thể mổ > 4 tuần sau thủ thuật. Kháng tiểu cầu kép được dùng ít nhất 4 tuần. Có thể mổ 12 tháng sau đặt stent phủ thuốc thế hệ cũ và 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc thế hệ mới Mổ bắc cầu mạch vành Phẫu thuật Trong giai đoạn chu phẫu, việc tiếp tục hay tạm ngừng ASA ở BN đang dùng ASA cần được xem xét từng trường hợp một, tùy thuộc vào cán cân giữa nguy cơ chảy máu chu phẫu và nguy cơ biến chứng huyết khối. Chăm sóc cá nhân hóa: - Lợi ích cuộc mổ - Biến cố ngoại ý - Ảnh hưởng của điều trị Tái tưới máu mạch vành dự phòng ở bệnh nhân ổn định • Có thể xem xét tái tưới máu dự phòng trước phẫu thuật nguy cơ cao, điều này tùy thuộc vào mức độ rộng của vùng TMCB do stress gây ra (class IIb, mức chứng cứ B). • Tái tưới máu dự phòng thường qui trước phẫu thuật nguy cơ thấp và trung gian không được khuyến cáo cho người đã biết có bệnh mạch vành (class III, mức chứng cứ B). Tóm tắt • Xạ trị ung thư tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. • Hóa trị ung thư: Đa số thuốc có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng nặng suy tim. • Trước mổ bệnh nhân ung thư: Đánh giá nguy cơ tim mạch và xử trí theo từng bước. • Không thực hiện tái tưới máu mạch vành dự phòng thường qui trước phẫu thuật nguy cơ thấp và trung gian cho người đã biết có bệnh mạch vành.
File đính kèm:
kham_tim_mach_truoc_mo_benh_ung_thu_ho_huynh_quang_tri.pdf
