Mối liên hệ giữa đề kháng Insulin, mỡ tạng ở người tăng huyết áp đái tháo đường - Nguyễn Thy Khuê

Mối liên hệ giữa đề kháng insulin, mỡ tạng 
ở người tăng huyết áp đái tháo đường 
PGS, TS Nguyễn Thy Khuê 
1 
 WHO 2014 
2 
Béo phì 
Đề kháng insulin 
+Tăng glucose huyết 
Tăng huyết áp 
Rối loạn mỡ theo kiểu 
sinh xơ vữa 
4 
NGUY CƠ ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG 
NGUY CƠ TĂNG 
HUYẾT ÁP 
THA so với KHÔNG 
THA 
ĐTĐ so với 
KHÔNG ĐTĐ 
X 2.4 LẦN BỊ 
ĐTĐ 
X 2.0 LẦN BỊ 
THA 
5 
Mỡ trong cơ 
Mỡ trong gan 
Mỡ dưới da 
Mỡ trong bụng: 
Mỡ tạng 
FFA* 
TNF-alpha* 
Leptin* 
IL-6 (CRP)* 
Tissue Factor* 
PAI-1* 
Angiotensinogen* 
6 
Legend 
ATM = adipose tissue macrophage 
CLS = crownlike structures 
DIO = diet-induced obesity 
FFA = free fatty acids 
IL = interleukin 
iNOS = inducible nitric oxide synthase 
JNK = C-jun N-terminal kinase 
MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1 
NF-κB = nuclear factor-кB 
NO = nitric oxide 
TNF-α = tumor necrosis factor-α 
DIO DIO 
Gày 
 Nhạy vớ insulin 
Béo trung bình 
 Nhạy với Insulin 
Béo trầm trọng 
 Đề kháng insulin 
FFA 
Inflammatory 
adipo-cytokines Arginase: less NO production 
IL-10: anti-inflammatory 
M2 ATM 
CX3CR1highCCR2- 
M1 ATM 
CX3CR1lowCCR2+ 
Tissue repair 
Less NO production 
Pro-inflammatory 
More NO production 
Arginase 
IL-10 
Arginase 
IL-10 
CCR2+ MCP-1
Insulin 
resistance 
CLS 
JNK 
NF-κB 
iNOS 
TNF-α 
IL-6 
IL-10 iNOS 
TNF-α 
IL-6 
Lumeng CN et al. J Clin Invest 2007; 117: 175-84 7 
Cho ăn nhiều mỡ 
Đề kháng insulin tại gan 
Đề kháng insulin tại gan và mô ngoại vi 
8 
Yusuf S et al, 2004 
a Tỉ lệ nhồi máu cơ tim trong dân số chung qui trách cho 1 nguy cơ chuyên biệt, Bệnh tim 
mạch ; PAR: population attributable risk; nguy cơ qui trách trong dân số 
Các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa trong nghiên cứu INTERHEART 
P
A
R
 (
%
)a
Béo bụng tiên đoán nguy cơ 
bệnh tim mạch bất kể chỉ số khối 
cơ thể (BMI) 
0 
20 
40 
60 
18 
Tăng huyết áp 
10 
Đái tháo đường 
20 
Béo bụng 
49 
Rối loạn mỡ máu 
10 
Pouliot MC et al, 1992 
Mỡ tạng khác biệt rõ rệt giữa 1không béo, 2 béo với ít mỡ tạng 
Không béo Béo, ít mỡ tạng Béo, nhiều mỡ tạng 
Thời gian (phút) Thời gian (phút) 
1 
1 
1 
1 
1 
1,2 
1 
1 
1 m
m
o
l/
L 
0 
3 
6 
9 
12 
15 
0 60 120 180 
1,2 
0 
400 
800 
1200 
1,2 
1,2 
1,2 1,2 
1,2 
1,2 
1,2 
1,2 
1 
A
re
a
 1,2 
A
re
a
0 60 120 180 
p
m
o
l/
L 
Insulin Glucose 
11 
To assess IAA, the simplest measure of abdominal obesity is waist circumference, which 
is strongly correlated with direct measurement of IAA by CT scan or MRI, considered to 
be the gold standard 
Després JP et al, 2001; Pouliot MC et al, 2004 
300 
200 
100 
0 
r = 0.80 
60 80 100 120 
IAA 
Waist circumference (cm) 
IA
A
 (
cm
2
) 
IAA: intra-abdominal adiposity; CT: computed tomography; 
MRI: magnetic resonance imaging 
12 
Adiponectin 
 Khi tăng mỡ tạng 
Anti-atherogenic/antidiabetic: 
  tế bào bọt  tái cấu trúc mạch máu 
  nhạy cảm với insulin  sản xuất glucose từ gan 
IL-6  khi tăng mỡ tạng 
Pro-atherogenic/pro-diabetic: 
  viêm thành mạch  insulin signalling 
TNF-a  khi tăng mỡ 
tạng 
Pro-atherogenic/pro-diabetic: 
  nhạy cảm với insulin ở tế bào mỡ (paracrine) 
PAI-1 
 Khi tăng mỡ tạng 
Pro-atherogenic: 
  nguy cơ tạo mảng xơ vữa 
IAA: intra-abdominal adiposity; IL-6: interleukin-6; 
TNF-α: tumour necrosis factor-α; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1 
Marette A, 2002 13 
 thanh lọc 
 Insulin 
 tại gan 
 AB ở 
TM cửa 
 Plasma 
 Insulin 
 tái hấp thu Na+ 
tại thận 
TĂNG HUYẾT A ́P 
 Trữ lượng 
mỡ tạng 
Co thắt 
mạch 
Angiotensin I 
Angiotensin II 
Angiotensinogen 
Bray GA. Contemp Diagn Obes. 1998. 
AB: acid béo 14 
TB cơ tim TB sợi Động mạch ngoại vi Mạch vành 
Phì đại 
Apoptosis 
Tăng stress tại thành 
Tăng tiêu thụ O2 
Cell sliding 
Cản trở dãn cơ 
Tổng hợp 
collagen 
Tăng sản 
Giảm tính dãn Sơ hóa 
Co mạch 
Phì đại 
RLCN nội mạc 
Co mạch 
RLCN nội mạc 
Xơ vữa động mạch 
Tắc mạch 
Tái hẹp 
15 
(hepatic 
lipase) 
Gan 
Thận 
Insulin 
ĐK 
insulin X 
(CETP) 
CE 
 TG 
 Apo B 
 VLDL 
(CETP) 
VLDL HDL 
(hepatic lipase) 
SD 
LDL LDL 
TG 
Apo A-1 
TG CE 
FFA TG 
Mô mỡ 
HSL 
HSL: hormone sensitive lipase, CEPT: cholesteryl ester transfer protein 16 
Keech AC et al, Lancet 371:117-25, 2008 
↑ LDL nhỏ đậm đặc 
↑ TG 
↓ HDL-C 
HCCH 
ĐTĐ type 2 
17 
Môi trường 
Ít vận động 
Hút thuốc lá 
Ăn thực phẩm giàu năng lượng 
Stress 
Di truyền 
Thrifty genotype 
Thrifty phenotype 
Cân bằng năng lượng dương 
Mô mỡ tăng trưởng và phì đại 
Thay đổi chuyển hóa acid béo tự do Thay đổi sự tiết các adipokines 
Leptin 
Angiotensine II 
Aldosterone 
Stress oxid hóa 
Rối loạn chức năng nội mạc 
Tăng khuynh hướng viêm/ 
Khuynh hướng gây tắc mạch 
Tình trạng tăng đông 
Họat hóa hệ RAA và hệ 
giao cảm 
Tăng tái hấp thu Na 
và co mạch 
Tăng huyết áp 
Đề kháng insulin 
Tăng Insulin máu 
Suy chức năng tế bào 
beta tụy 
Tăng tải acid béo đến 
tĩnh mạch cửa 
Tăng tổng hợp 
lipoprotein 
Tăng tân sinh đường 
Rối loạn chuyển hóa mỡ ĐTĐ type 2 
Hội chứng chuyển hóa 
Yếu tố VII 
Yếu tố V 
PAI 1 
18 
*Chẩn đoán khi có 3 các yếu tố nguy cơ kể trên 
† Béo bụng liên quan chặt với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa hơn là BMI. 
 ‡ Một số đối tượng nam có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa dù vòng bụng chỉ hơi tăng. 
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of 
High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 
<40 mg/dL 
<50 mg/dL 
Nam 
Nữ 
>102 cm (>40 in) 
>88 cm (>35 in) 
Nam 
Nữ 
100 mg/dL(5.6 mmol/L) Glucose huyết đói 
130/85 mm Hg Huyết áp 
HDL-C 
150 mg/dL Triglycerid 
Béo bụng† 
(Đo vòng eo‡) 
Mức xác định Yếu tố nguy cơ 
Đối tượng phải có 
Béo bụng ( Xác định bằng cách đo vòng eo* Mức xác định thay đổi theo chủng tộc) 
Cộng với bất kz hai trong số 4 yếu tố nguy cơ sau đây: 
 150 mg/dL (1.7 mmol/L ) 
 Hoặc đang điều trị thuốc đặc trị tăng mỡ máu. 
Tăng triglycerides 
 40 mg/dl ( 1.03 mmol/L ) nam 
< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) nữ 
hoặc đang dùng thuốc đặc trị tăng mỡ máu 
Giảm HDL 
Cholesterol 
Huyết áp tâm  130 hoặc huyết áp tâm trương 
85 mmHg 
Hoặc đang dùng thuốc hạ áp 
Tăng huyết áp 
(Glucose huyết tương lúc đói)  100 mg/dL (5.6 
mmol/L) 
Hoặc đã chẩn đoán ĐTĐ type 2 
Tăng glucose 
huyết tương lúc đói 
20 
Trị số vòng eo theo nhóm dân tộc 
Vòng eo Quốc gia / Nhóm dân tộc 
94 cm 
80 cm 
Nam 
Nữ 
 Châu Âu (Europids)* 
Tại Mỹ, the ATP III (102 cm nam; 88 cm nữ) 
90 cm 
80 cm 
Nam 
Nữ 
South Asians (Nam Á) 
Dựa trên dân tộc Hoa, dân mã Lai và Ấn độ 
90 cm 
80 cm 
Nam 
Nữ 
Gốc Hoa 
90 cm 
80 cm 
Nam 
Nữ 
Nhật** 
Dùng theo Nam Á cho đến khi có 
khuyến cáo mới 
Nhóm dân tộc Trung và Nam Mỹ 
Dùng theo tiêu chí Châu Âu cho đến khi 
có khuyến cáo mới 
Sub-Saharan Africans (Châu Phi vùng hạ 
Sahara) 
Dùng tiêu chí của Nam Á Nhóm dân Ả rập (Eastern Mediterranean and 
Middle Eas-Arab) 
21 
• Ăn uống lành mạnh: khẩu phần DASH, Địa Trung Hải 
• Luyện tập thể lực đều đặn 
• Giảm cân 
• Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia 
• Thuốc 
– Khi có rối loạn dung nạp đường: Thiazolidinediones, 
Metformin 
– Rối loạn chuyển hóa mỡ: Statins, Fibrates 
– Thuốc hạ huyết áp: ưu tiên ức chế hệ renin angiotensin 
• Aspirin, Sinh tố E nguồn gốc thên nhiên 
22 
Ang II ức chế sự biệt hóa của Adipocyte 
The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 35 (2003) 807–825 
ACE-I 
ARB 
23 
• Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mỡ tạng và đề kháng insulin 
• Mối liên hệ này là trung tâm của yếu tố nguy cơ tim mạch 
chuyển hóa: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn 
chuyển hóa lipid kiểu sinh xơ vữa 
• Hội chứng chuyên hóa giúp nhận diện các yếu tố nguy cơ 
tim mạch chuyên hóa trên lâm sàng để có chiến lược quản 
lý phù hợp 
24 
25