Điều trị viêm tụy cấp - Lê Văn Cường

1 
GS.TS. Lê Văn Cường 
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP  GS.LÊ VĂN CƯỜNG 
2 
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP 
Mục tiêu: 
- Nêu được tính chất LS và CLS của VTC 
- Mô tả nguyên tắc điều trị nội VTC 
- Mô tả các p/p điều trị các biến chứng VTC 
GS.TS. Lê Văn Cường 
3 
4 
5 
6 
7 
Đại cương 
VTC thường nhẹ được điều trị nội 
VTC trở nặng  nhiều biến chứng  cần can thiệp ngoại khoa 
VTC trở nặng ít nhưng tỷ lệ tử vong cao  cần theo dõi sát để can thiệp kịp thời. 
Nguyên nhân tử vong: suy đa cơ quan (2t đầu), nhiễm trùng (sau 2t) 
Eric H. Jensen, Daniel Borja-Cacho, Waddah B. Al-Refaie and Selwyn M. Vickkers 
8 
Nguyên nhân 
9 
10 
Triệu chứng LS 
1.1 TC cơ năng 
Đau bụng: 
Sau bữa ăn 
Thượng vị 
5 đặc điểm 
khởi đầu cấp 
cường độ trung bình  nặng 
đau liên tục 
lan ra sau (50%) 
kết thúc sau 3-5 ngày 
 Nôn (90%), mất nước, Turner, Cullen 
11 
1.2. TC thực thể 
Bụng chướng (distention) do liệt ruột 
Cảm ứng phúc mạc: ấn nhẹ  đau 
Phản ứng thành bụng: ấn mạnh thành bụng cứng 
Dấu Turner: đổi màu da hông lưng T 
Dấu Cullen: đổi màu da quanh rốn 
Hồng ban ở da: tẩm nhuận dịch tụy  mô cơ thành bụng 
12 
1.2 TC thực thể (tt) 
Điểm đau Mayo-Robson: giao nhau xs 12 - bờ ngoài khối cơ lưng T 
Tiếng nhu động ruột  
Vàng mắt, vàng da: 20 – 30% 
Dấu co rút ngón tay: do canxi máu  
Dấu suy hô hấp cấp (ít gặp): khó thở tím tái. 
13 
1.3 T/c toàn thân 
Sốt (90%): nhẹ, cao khi VTC hoại tử 
Mạch nhanh, huyết áp thấp: rõ khi VTC nặng. Chú ý dấu hiệu sinh tồn. 
Những t/c thần kinh: bứt rứt, im lìm, lú lẫn, kích động, nói nhảm 
14 
2. CẬN LS 
2.1 Sinh hoá 
Amylase, Lipase tăng gấp 03 lần 
15 
Lipase máu , kéo dài, nhạy và đặc hiệu hơn Amylase. 
Đường huyết  (VTC nặng) 
Canxi máu  (thấp hơn 7,5 mg% là nặng) 
VTC do sỏi mật: 
Bilirubin , Alanine aminotransferase máu  95%. 
Alkaline phosphatase  
AST (aspartate amino transferase)  
BC , Hct  (nặng) 
2.1 Sinh hoá (tt) 
16 
 2.2 Chẩn đoán hình ảnh 
Xquang: 
Mực nước hơi do liệt ruột 
Đại tràng chướng hơi, cut off colon sign 
Canxi, sỏi tụy, sỏi túi mật 
Bóng cơ thắt lưng 
Xquang phổi: có thể có tràn dịch 
17 
18 
Siêu âm: 
Tụy phù nề 
Ống tụy dãn, sỏi tụy 
Dịch quanh tụy, trong ổ bụng 
Hình ảnh áp xe, nang, sỏi, dãn đường m ật 
CT scan: 
Rõ hơn siêu âm 
Giúp theo dõi diễn tiến 
Thấy hoại tử 
 2.2 Chẩn đoán hình ảnh (tt) 
19 
29 
MRI giống CT scan: đánh giá hoại tử, dịch ổ bụng (chi phí cao) 
ERCP giúp tìm nguyên nhân 
EUS phát hiện sỏi ÔMC 
 2.2 Chẩn đoán hình ảnh (tt) 
30 
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
3.1 Thủng dạ dày – tá tràng 
3.2 Sỏi mật 
3.3 Tắc ruột 
3.4 Tắc mạch mạc treo: đau đột ngột, tiêu chảy chất nhầy máu 
31 
4. DỰ HẬU 
4.1 Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của VTC không do sỏi mật 
Các dấu hiệu lúc nhập viện 
Sau 48 giờ 
Tuổi > 55 
Bạch cầu > 16.000/Cu.mm 
Đường huyết > 200 mg/100ml 
Lactate dehydrogenase huyết thanh > 350 I.U/L 
Aspartate aminotransferase (AST) > 250 U/100ml 
Hct giảm > 10% 
BUN tăng > 5mg/100ml 
Canxi huyết thanh giảm < 8mg/100ml 
PO 2 động mạch < 60 torr. 
Dự trữ kiểm giảm > 5 mg Eq/L 
Dịch tụ đọng ước tính > 6L. 
32 
4.2 Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của viêm tụy cấp do sỏi mật 
Các dấu hiệu lúc nhập viện 
Sau 48 giờ 
Tuổi > 70 
Bạch cầu > 18.000/Cu.mm 
Đường huyết > 220mg/100ml 
Lactate dehydrogenase huyết thanh > 400 I.U/L 
Aspartate aminotransferase 
> 250 U/100ml (AST) 
Hct giảm > 10% 
BUN tăng > 2mg/100ml 
Canxi huyết thanh giảm < 8mg/100ml 
Dự trữ ki ề m giảm > 5mg Eq/L 
Dịch tụ đọng ước tính > 4L 
33 
34 
35 
Theo tiên lượng của Ranson 
Số dấu hiệu tiên lượng 
Cách xử trí 
Tỷ lệ tử vong 
1-2 
Điều trị đơn giản 
0% 
3-4 
Một nửa số trường hợp cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặc biệt (ICU) 
15% 
5-6 
Cần điều trị tích cực tại ICU 
50% 
> 7 
Cần điều trị tích cực tại ICU + can thiệp phẫu thuật 
> 50% 
APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation) 
Ưu: đánh giá ngay nhập viện, bất cứ lúc nào. 
Khuyết: phức tạp, không đặc hiệu 
RANSON : 
Ưu: phát hiện VTC nặng và tiên đoán tử vong. 
Khuyết: không đánh giá được ở giai đoạn lúc nhập viện (6 tiêu chí chỉ có sau 48 giờ) 
36 
37 
5. ĐIỀU TRỊ 
5.1 Điều trị VTC thể nhẹ và vừa 
Đặt thông mũi dạ dày  Giảm chướng bụng 
	  Bớt nôn 
	  Giảm acid dạ dày 
	  Giải quyết liệt ruột 
Bồi hoàn nước, điện giải 
Điều trị giảm đau 
Dinh dưỡng 
+ Thể vừa: không nôn ói: ăn qua đường miệng, ăn mềm, ít mỡ. 
+ Thể nặng: ăn qua Sond mũi dạ dày, hổng tràng 
38 
5. ĐIỀU TRỊ 
5.1 Điều trị VTC thể nhẹ và vừa 
Thuốc ngăn chặn men tụy 
Ức chế H2, kháng acid 
Atropine, somastostatin, Octreotide 
Glucagon, calcitonin 
Kháng sinh: khi có nhiễm trùng ngoài tụy 
Không cần dùng kháng sinh phòng ngừa. 
Làm FNA nhuộm cấy 
Nhiễm trùng hoại tử thì dùng kháng sinh 
39 
5.2 Điều trị b/c sớm VTC 
Trụy tim mạch 
Đường truyền TM trung tâm hay Swan – Ganz monitoring Catheter 
Theo dõi sát Hct, áp lực TM trung tâm 
B/c ở phổi: thông số hô hấp: 
Hút đàm dãi 
Thở Oxy 
Thở máy 
Suy thận 
Lợi tiểu 
Chạy thận nhân tạo 
40 
Xuất huyết tiêu hoá: 
Thuốc ức chế H2 
Thuốc ức chế bơm proton 
Xử trí như xuất huyết tiêu hoá 
Viêm tụy cấp do sỏi mật 
ERCP để lấy sỏi: chú ý b/c cao 
Chọn thời gian cắt TM do sỏi: 
	 Có tiền căn VTM, đau  cắt TM 
	 Sỏi TM không t/c  ERCP 
5.2 Điều trị b/c sớm VTC (tt) 
41 
5.3 Điều trị b/c muộn 
G/đ đầu VTC nặng 30 – 50% tụ dịch quanh tụy 
Tụ dịch không nhiễm trùng tự khỏi 
Tụ dịch nhiễm trùng tạo mũ, mô hoại tử (sốt, BC tăng, đau bụng) mổ nội soi hay mổ mở, kháng sinh 
5.3.1 Tụ dịch vô trùng hay nhiễm trùng quanh tụy 
42 
43 
MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG (tt) 
44 
45 
46 
47 
48 
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY 
VTC do sỏi mật thể vừa, người già tổng trạng xấu, mổ nội soi cắt túi mật sớm (24 giờ đầu nhập viện), an toàn, giảm tái phát (30% tái phát). 
VTC do sỏi mật thể nặng nên mổ cắt túi mật sau 6 tuần (sớm tử vong & nằm viện) 
CHOLEDOCOLITHIASIS: lấy sỏi ÔMC qua ERCP hoặc mổ nội soi thám sát ÔMC 
49 
MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG 
Mô hoại tử của chủ mô tụy hay mỡ quanh tụy khu trú hoặc lan tỏa, CT Scan để chẩn đoán, -> suy đa cơ quan, đưa đến tử vong. 
Biến chứng chính của tụy hoại tử là nhiễm trùng (hoại tử nhiễm trùng 22%, hoại tử 30-50% -> NT 37%, hoại tử > 70% -> NT 46%, VT E.coli, Klebiella, Pseudomonas và Enterococcus) 
Mô hoại tử NT có thế chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) nhuộm gram và cấy. 
Kháng sinh Carpenem kết hợp Quinolons, Metronidazol, Clephalosporin thế hệ 3 và Piperacillin 
50 
MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG (tt) 
55 
Mổ nội soi hay mổ hở bóc tách lấy mô hoại tử NT dẫn lưu, tỷ lệ tử vong sau mổ 25-30% 
Mổ 14 ngày đầu tử vong 75%. 
Mổ ngày 15 – 29 tử vong 45%. 
Mổ sau ngày 30 tử vong 8%. 
Mổ nội soi thường áp dụng hy vọng giảm tai biến, tử vong ( PP lấy mô hoại tử ít xâm hại được chuộng hơn là PP mổ mở ) 
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) 
	 - ERCP sớm (24h đầu) có hay không cắt cơ vòng được ủng hộ vì VTC do tắt nghẽn -> tổn thương tụy 
	- Không ERCP nếu không nghẹt mật (LS và CLS) 
	- Không có nhiễm trùng đường mật, không vàng da nên làm MRCP hoặc EUS hơn là ERCP. 
	- Nên đặt stent và dùng thuốc NSAID đặt hậu môn sau ERCP để giảm biến chứng 
56 
ERCP 
57 
58 
5.3.2. Điều trị mô hoại tử 
Mô hoại tử không nhiễm trùng: có thể mổ lấy mô h/t dẫn lưu 
Mô h/t nhiễm trùng: thường sau 3-4 tuần (mổ sau ngày 14) 
Mổ lấy mô hoại tử, dẫn lưu kết hợp đưa hỗng tràng ra da nuôi ăn. (có thể mổ lại lấy mô hoại tử) 
Kháng sinh 
59 
5.3.3 Điều trị nang giả tụy 
Hình thành do ống tụy dãn hoặc túi dịch thông ống tụy (5-15% sau viêm tụy) 
Cấu trúc nang gồm Collagen và mô hạt không được lót niêm mạc 
Xuất hiện sau VTC 4-6 tuần đa số tự khỏi 
Điều trị khi: 
Nang > 6 cm gây đau 
Chèn ép cơ quan: như gây nghẹt mật 
Tạo túi phình giả mạch máu (Hemosuccus pancreaticus) và gây XHTH trên 
60 
Các p/p xử trí nang 
Cắt đuôi tụy (nang ở đuôi) 
Nối nang dạ dày, tá tràng ruột non (nội soi, mổ hở) 
Nội soi đặt stent giữa nang với ống tụy lân cận 
B/c mạch máu: chảy máu -> điều trị tắc mạnh 
5.3.3 Điều trị nang giả tụy 
62 
5.3.4 Điều trị áp xe tụy: 
Ổ mủ khu trú quanh tụy, chẩn đoán nhờ CT scan. Điều trị giống tụ dịch nhiễm trùng: mổ lấy hết mủ dẫn lưu 
64 
5.3.5 Điều trị dịch tụy ổ bụng và dò dịch tụy lên màng phổi 
Dịch tụy ổ bụng (Pancreatic ascite) do vở ống tụy hay dò nang giả tụy chẩn đoán bằng chọc dò 
Điều trị: 
Điều trị nội 2-3 tuần 
Nếu điều trị nội không khỏi: 
 * Nội soi ERCP cắt cơ vòng đặt stent ống tụy chính dẫn lưu dịch tụy vào tá tràng: 
	 * Phẫu thuật: cắt bỏ thân đuôi tụy hoặc nối ống tụy ruột non 
Điều trị dò dịch tụy lên phổi: giống dò dịch tụy ổ bụng 
67 
5.3.6 Điều trị VTC gây túi phình giả động mạch 
Nang giả tụy hay vùng tụy hoại tử có thể ăn mòn cấu trúc mạch máu  túi phình 
Phình giả thông ống tụy  XHTH qua nhú tá lớn 
Phìn giả vỡ vào bụng  XH trong ổ bụng 
Điều trị: làm thuyên tắc mạch (Angio graphic emboliz action) nếu túi phình ở đuôi: cắt bỏ đuôi tụy. 
70 
5.3.7 Điều trị dò tụy vào ống tiêu hoá 
Nang giả tụy, tụy hoại tử ăn mòn dò vào ruột, tá tràng, dạ dày, đường mật, đại tràng. 
Điều trị 
Không cần 
Nếu dò kèm chảy máu hay nhiễm trùng  phẫu thuật như dò ống tiêu hoá 
71 
5.3.8. Điều trị VTC gây thuyên tắc TM lách (TTTML) 
TTTML 10% gây xuất huyết vào ổ bụng vì  áp lực  vỡ. Điều trị: cắt lách khi có biến chứng chảy máu.