Đái tháo đường - Trương Quang Hoành

ường hợp) và/hoặc có yếu tố thuận lợi cho bệnh cảnh xuất hiện. Tỷ lệ tử vong cao dù được điều trị đầy đủ. Trên lâm sàng, đôi khi khó phân biệt thoả đáng với biến chứng nhiễm toan ceton. Các đặc điểm quan trọng giúp phân biệt là biểu hiện mất nước nặng, thể ceton âm tính hoặc không đáng kể và thường kèm dấu hiệu thần kinh định vị.
Các yếu tố thuận lợi thường gặp:
- Nhiễm trùng cấp, hậu phẫu, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hoá, viêm tụy cấp, thẩm phân máu.
- Stress tinh thần, bỏ điều trị, nghiện rượu, BN già thiếu chăm sóc,..
- Thuốc: glucocorticoides, lợi tiểu, ức chế miễn dịch, truyền glucose,
Lâm sàng: 
- Bệnh sử thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, khởi bệnh có thể không rõ
- Dấu mất nước nặng: da niêm khô, hốc mắt trũng, cân nặng có thể giảm đến 25%. Mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu. Sốt nếu có kèm nhiễm trùng.
- Rối loạn tri giác rồi từ từ vào hôn mê, thường kèm dấu thần kinh định vị (mất ngôn ngữ; yếu liệt, co giật cục bộ; bán manh, rung giật nhãn cầu,..). Sau khi điều trị, triệu chứng thần kinh thường cải thiện nhanh.
Cận lâm sàng:
Đường huyết tăng rất cao >600mg/dL, có thể đến 2000mg/dL
Ap lực thẩm thấu máu thường >320mosm/L. Chẩn đoán xác định khi >340.
pH máu > 7,3. Bicarbonat bình thường hoặc giảm nhẹ.
Ceton huyết tương và nước tiểu âm tính hoặc chỉ có lượng ít.
Khoảng trống anion < 12.
7.1.3. Hạ đường huyết 
Là biến chứng nặng thường gặp, diễn tiến nhanh đến tử vong nếu không xử trí kịp thời. Hầu hết trường hợp liên quan với thuốc điều trị (iatrogenic hypoglycemia).
Yếu tố thuận lợi:
- Dùng quá liều insulin hoặc thuốc uống hạ đường huyết.
- Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ. Kiêng ăn quá mức. Uống rượu.
- Hoạt động thể lực quá mức thường ngày.
- Suy thận. Duy trì mức ĐH mục tiêu thấp, nhất là ở người già.
Lâm sàng và chẩn đoán: 
Triệu chứng hạ đường huyết thường rõ khi đường huyết < 50mg/dL. Ở một số BN, các triệu chứng cảnh báo đã xảy ra ở mửc < 70mg/dL. Ngược lại, cần lưu ý ở những BN đang dùng thuốc nhóm ức chế beta, người già hoặc ĐTĐ lâu năm, BN hôn mê, triệu chứng thường không điển hình và dễ diễn tiến nặng. Một số BN khác có hạ đường huyết không triệu chứng.
Chẩn đoán xác định thường dựa vào tam chứng Whipple:
Triệu chứng hạ đường huyết: thay đổi tuỳ mức độ hạ đường và diễn tiến.
- Triệu chứng giao cảm: cảm giác đói lả, vã mồ hôi, run tay chân, hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi.
- Triệu chứng thần kinh trung ương: chóng mặt, nhức đầu, rối loạn thị giác, kích thích, lo lắng, thay đổi hành vi, ngủ gà, lơ mơ, co giật, hôn mê.
Mức đường huyết thấp, thường là < 50mg/dL (2,8mmol/L).
Các triệu chứng cải thiện nhanh sau khi nâng đường huyết về mức bình thường hoặc hơn, thường là do dùng carbohydrate hoặc truyền glucose TM.
 CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
Các thể bệnh đái tháo đường đều gây ra nhiều biến chứng mạn tính đa dạng trên nhiều hệ cơ quan khác nhau. Đa số các biến chứng là hậu quả của tổn thương các tổ chức mạch máu và thần kinh. Tần suất các biến chứng tăng theo thời gian bệnh và kiểm soát đường huyết kém. 
Có sự khác biệt tương đối về tần suất và hình thái tổn thương giữa hai tip 1 và 2. Nguyên nhân chính gây tử vong ở tip 1 là bệnh thận giai đoạn cuối, còn ở tip 2 là bệnh mạch máu lớn. Nguyên nhân chính gây mù ở tip 1 là viêm võng mạc tăng sinh, bong võng mạc, xuất huyết thể kính; còn ở tip 2 là tổn thương hoàng điểm, đục thuỷ tinh thể. Các bệnh thần kinh tự động thường gặp hơn ở tip 1 là hạ huyết áp tư thế, liệt dạ dày, tiêu chảy.
7.2.1. Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch gấp 2- 4 lần người bình thường. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 70% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ.
Cơ chế tổn thương sớm là tổn thương tế bào nội mạc mạch máu. Sau đó là xơ vữa động mạch và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch là hậu quả quá trình tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ chính. Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra sớm hơn, nặng hơn, lan rộng hơn. 
Biểu hiện LS của biến chứng mạch máu lớn được chia ra 3 nhóm:
Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim.
- Bệnh mạch máu não: các thể tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ.
- Bệnh mạch máu ngoại biên: chủ yếu là mạch máu chân với các biểu hiện:
 * Viêm động mạch: đau cách hồi, chân lạnh, màu tím đỏ, teo cơ,..
 * Hoại tử: hoại tử khô một hoặc nhiều ngón, hoại tử ướt bờ ngoài gót chân, loét thiếu máu tại chỗ.
7.2.2. Biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch)
Đây là những biến chứng đặc hiệu do ĐTĐ, tổn thương chủ yếu ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch. Hậu quả lâm sàng bao gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận và các bệnh lý thần kinh.
Bệnh lý mắt do ĐTĐ: 
Bao gồm bệnh lý võng mạc và các bệnh lý ngoài võng mạc (đục thuỷ tinh thể, glaucoma, liệt mắt do tổn thương các dây thần kinh sọ số III, IV hoặc VI). Các tổn thương mắt thường không có triệu chứng ở giai đoạn sớm nên việc khám chuyên khoa mắt và theo dõi định kỳ được khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán hoặc ĐTĐ típ 1 trên 5 năm.
Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ bao gồm các hình thái tổn thương sau:
	- Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương cơ bản): thường gặp hơn ở ĐTĐ típ 2. Đặc trưng bởi các vi phình mạch, các mao mạch giãn ra, gấp khúc; xuất tiết, xuất huyết dạng chấm và vết. Các tổn thương này chưa gây ảnh hưởng thị lực.
	Phù hoàng điểm là tổn thương nặng hơn, do sự tích tụ bất thường dịch ngoại bào gây ra hiện tượng dày lean ở trung tâm võng mạc. Thị lực thường giảm đột ngột, có thể không hồi phục nên cần được điều trị ngay.
- Bệnh võng mạc tăng sinh: thường gặp hơn ở ĐTĐ típ 1. Đặc trưng bởi sự tăng sinh mạch máu mới và bám vào bao sau của dịch kính, là hậu quả của sự tắt các vi mạch gây thiếu oxy võng mạc. Nguy cơ cao giảm thị lực khi có xuất huyết trong dịch kính, sẹo xơ và bong võng mạc. 
	7.2.2.2. Bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận ĐTĐ hiện nay là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh xảy ra ở cả hai tip với các cơ chế bệnh sinh phức tạp. Các tổn thương vi thể bao gồm xơ cứng cầu thận kiểu Kimmelstein – Wilson, thay đổi cấu trúc các tiểu động mạch và bệnh ống thận mô kẽ. Về đại thể, tăng kích thước thận là một đặc trưng thường gặp.
	Giai đoạn sớm, bệnh được chẩn đoán bằng microalbumin niệu (30 – 300mg albumin/24g) và ở giai đoạn này bệnh có khả năng ngăn được tiến triển. Thời gian từ khi xuất hiện mircoalbumin niệu đến đạm niệu rõ (> 300mg/24g) là vài năm. Tầm soát microalbumin niệu hàng năm nên được tiến hành đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kể từ khi được chẩn đoán và ĐTĐ típ 1 sau 5 năm.
Giai đoạn tổn thương thận, bệnh trở nên rõ rệt khi có đạm niệu và/hoặc creatinin huyết thanh tăng dần. Khoảng 40% trường hợp có biểu hiện hội chứng thận hư trên bệnh nhân ĐTĐ (phù toàn, giảm albumin máu, protein niệu > 3g/24g, tăng huyết áp và suy thận). Thời gian trung bình từ tiểu đạm đến bệnh thận giai đoạn cuối là 5 năm.
	Giai đoạn cuối, với hội chứng uremia rõ, thiếu máu và phù; thường kèm theo nhiều biến chứng mạn tính khác, tiên lượng xấu, tử vong cao nếu không được lọc máu hoặc ghép thận.
	7.2.2.3. Các bệnh lý thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại biên cũng như bệnh thần kinh tự chủ là các biến chứng mạn tính quan trọng thường gặp, thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ tip 1 và từ trước thời điểm chẩn đoán ở ĐTĐ tip 2. Sinh bệnh học còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Tổn thương mô học cơ bản là mất bao myelin của sợi thần kinh. Hiện chưa có điều trị nào đặc hiệu cho các tổn thương này. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.
* Bệnh thần kinh ngoại biên:
- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: rất hay gặp, thường đối xứng.
Bắt đầu từ phần xa của chi dưới với tê nhức, dị cảm, tăng cảm giác và đau. Đau thường âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi như điện giật, thường tăng về đêm. Khám thấy giảm hoặc mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân gót .
Viêm đơn dây thần kinh : hiếm gặp, triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV ,VI, VII.
* Bệnh thần kinh tự động
Hệ tim mạch: nhịp tim nhanh lúc nghỉ, khả năng gắng sức giảm, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp tư thế, đột tử.
Hệ tiêu hoá: rối loạn chức năng thực quản; hội chứng trào ngược. Mất trương lực dạ dày (chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng sau ăn). Táo bón. Tiêu chảy (đặc biệt về đêm và sau ăn). Đại tiện không tự chủ.
Hệ niệu dục: rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang thần kinh.
 	7.2.3. Các biến chứng khác
 	7.2.3.1 Biến chứng nhiễm trùng:
Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng bởi nhiều yếu tố sau: sự suy giảm chức năng bạch cầu, sự giảm tưới máu mô do bệnh mạch máu, chấn thương lặp lại do mất cảm giác,
Nhiễm trùng da và viêm mô tế bào.
Nhiễm nấm candida ở thực quản, bộ phận sinh dục .
Nhiễm trùng tiểu thường gặp viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp.
Viêm phổi do vi khuẩn. Lao phổi.
Viêm túi mật khí thũng. Viêm tai ngoài ác tính.
7.2.3.2 Bàn chân ĐTĐ do cơ chế tổn thương thần kinh, giảm tưới máu, biến dạng cơ học và nhiễm trùng. Nếu không điều trị tốt loét, hoại thư bàn chân thường phải đoạn chi.
	7.2.3.3. Các biến chứng ở da, xương khớp với nhiều dạng tổn thương khác nhau.
8. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là kiểm soát đường huyết hiệu quả và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ để làm giảm khả năng xảy ra và làm chậm tiến triển các biến chứng.
	Biện pháp: tiết chế, vận động phải được thực hiện song song với dùng thuốc
	Theo dõi: đường huyết, HbA1C, 
	Giáo dục bệnh nhân: chế độ ăn, tự theo dõi đường huyết, chăm sóc bàn chân
Tài liệu tham khảo chính
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw-Hill.
N.Lavin, Manual of Endocrinology & Metabolism, 3rded.2002,Lippincott Williams.
B. Goldstein, Type 2 Diabetes_Principles and Practice, 2nd ed, 2008. Informa Healthcare
K .Henderson. Endocrinology Subspecialty Consult, 2nd ed, 2009.
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê–Nội Tiết hoc Đại Cương, lần 3, 2007, nxb Y Học.
Tạ Văn Bình, Bệnh đái tháo đường- Tăng glucose máu, 2006. nxb Y Học