Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn (Volume therapy) - Nguyễn Quốc Kính

1 
Liệu pháp 
bù hoàn thể tích tuần hoàn 
(volume therapy) 
 GS.TS Nguyễn Quốc Kính 
Khoa GMHS, bv Việt Đức 
Hypofusion = Shock 
 Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa 
bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận 
chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và 
các mô 
 Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp 
đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô 
 Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến 
triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống 
cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể 
3 
Dịch truyền vào đi đâu? 
4 
5 
6 
Hội chứng thoát dịch mao mạch 
Capillary Leakage Syndrome (CLS) 
- Biến chứng thường gặp trong 
nhiễm trùng và viêm 
- Mất dịch trong lòng mạch 
- Phù toàn thể 
- Huyết động không ổn định dù 
truyền dịch 
7 
8 
Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong 
9 
The deleterious effects of aggressive 
resuscitation again became evident during the 
Vietnam War, with the emergence of 
“Danang Lung”, now known as acute 
respiratory distress syndrome (ARDS). 
10 
Liệu pháp dịch sớm theo đích 
(Early goal-directed fluid therapy) 
Biến chứng 
Thiếu TTTH Truyền thừa dịch 
Truyền dịch 
L
ib
er
al
fl
u
id
 t
h
er
ap
y
R
es
tr
ic
ti
v
e 
fl
u
id
 t
h
er
ap
y
G
o
al
-d
ir
ec
te
d
fl
u
id
 t
h
er
ap
y
11 
Modern goal-directed fluid therapy 
Thể tích tuần hoàn 
Đích của hồi sức 
(End-points of resuscitation) 
Phát hiện và xử trí sớm 
 Giảm lưu lượng (flow) máu 
 Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion) 
 Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô 
 Rối loạn chức năng tế bào và mô 
Perfusion > Flow > Pressure 
End Points of Resuscitation 
  Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO 
 CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2 
= SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb) 
 Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO 
 VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 ) 
 Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD 
 Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng 
 Đo oxy mô: SrO2, PtcO2 
 Venous hypercarbia 
% máu mất 
Heart Rate 
Blood Pressure 
CVP 
30% 50% 
 - Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu) 
  Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion 
 - 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO 
 bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994) 
 Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy 
 Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống 
 có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù. 
Monitoring shock 
Microcirculation 
Trzeciak, Rivers, Critical Care 
2005, 9(suppl 4):S20-S26 
goals 
How much? 
Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch 
 Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ? 
 Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13% 
 - Fluid challenge 
 - PLR 450 (passive leg raising) 
  Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81) 
17 
*
**
1,98
2,152,222,262,29
2,08
1,95
2
2,05
2,1
2,15
2,2
2,25
2,3
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
CI
l/phót/m
2
**
*
38,7139,4339,4139,77
35,85
36,69
35
36
37
38
39
40
41
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
SV
ml
Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300 
 (NQ Kinh, LN Van 2006) 
**
*
*
*
887961986,51019845 959
750
800
850
900
950
1000
1050
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
TTMTLN
ml/m
2
18 
19 
Đ
íc
h
GDT 
20 
Đ
íc
h
GDT 
21 
Which fluid? 
Dịch keo hay dịch tinh thể? 
22 
Dịch tinh thể và dịch keo 
23 
Pouvoir d’expansion
volém ique (% vol perf)
Durée de l’expansion
volém ique (h)
SSI 20 à 30 0,5
Ringer lactate 20 à 30 0,5
SSH 70 0,5
Dextran 40 10 à 180 4 à 6
Gélatines fluides 60 à 80 3 à 4
Albumine 4 /20 % 90 / 40 6 à 12
HEA 10 à 150 6 à 8
SSH / dextran 20 à 300 6 à 8
Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại 
(% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h) 
24 
 Trên thực tế lâm sàng? 
 Dịch keo vs dịch tinh thể: 
 Cải thiện huyết động hơn 
 Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn 
 Cung cấp oxy mô tốt hơn 
 Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn 
Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline ) 
= abnormal (non-physiologic) solution → 
Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-]) 
25 
26 
Vi tuần hoàn ở ruột 
27 
28 
 Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ 
 Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst) 
 Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion, 
Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-. 
Gelatin 
3 loại dịch Gelatin 
29 
Gelatin cải tiến và dị ứng 
31 
Gelatin trong sốc nhiễm trùng 
32 
33 
34 
Gelatin và đông máu 
35 
Gelatin vs HES: 
Volume effect như nhau, 
Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền 
Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn 
36 
Kết luận 
Dịch là thuốc → 
37 
Cám ơn sự chú ý 
của quí vị!