Biến loạn tần số tim (Heart rate turburlence) - Huỳnh Văn Minh

.
Bauer, A. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1353-1365
Biểu đồ tốc độ NTTT (VPC Tachograms)
Biểu đồ tốc độ NTTT của HRT bình thường. HRT bao gồm sự gia tăng tạm thời cuả tần số tim (khoảng RR ngắn lại) ngay
sau thời kỳ nghĩ bù là giai đoạn chậm lại dần dần (khoảng RR interval dài ra). Các đường màu xám biểu thị biểu đồ tốc
độ NTTT đơn thuần. Đường đen đậm biểu thị biểu đồ tốc độ NTTT trung bình trong 24 giờ. Thông số TO của HRT và
TS được đánh giá từ biểu đồ tốc độ trung bình ( màu đỏ).
Adapted from Bauer A, Malik M, Schmidt G, et al. Heartrate turbulence: standards of measurement,
physiologicalinterpretation, and clinical use: International Society for Holter
 and Noninvasive Electrophysiology Consensus. J Am CollCardiol. 2008;52:1353–1365.
Randomness vs. RSA
Biểu đồ tốc độ tần số tim trong 10 phút
Biểu đồ tốc độ tần số tim trong trường hợp đột tử
Biểu đồ tốc độ tần số tim đối chứng
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Bauer, A. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1353-1365
Cách tính HRT 
Khởi phát nhiễu loạn (Turbulence Onset) 
Độ dốc nhiễu loạn (Turbulence Slope)
 Là độ dốc nhất của đường tương quan của 5 điểm đo liên tiếp của biểu 
đồ tốc độ trung bình. Độ dốc nhiễu loạn được tính dựa vào biểu đồ tốc 
độ trung bình và tính bằng ms cho mỗi khoảng RR.
Cách tính HRT
 Ví dụ cách đo HRT khoảng R-R được 
đánh giá bằng cách tính tự động của 
Turbulence onset (TO) và Turbulence 
Slope (TS) . Đường trên là bất thường 
và phía dưới là bình thường.
Ví dụ về cách tính HRT với khoảng RR từ nhiều 
NTTT với trị trung bình .
Ví dụ về cách đo khoảng R-R trên HRT 
được đánh dấu qua các phức bộ sau cùng 
của 1 NTTT.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
 Độ nhạy và giá trị dự báo dương tính của HRT tốt
hơn các test không xâm nhập khác tuy không hoàn
toàn hơn hẳn.
 Khi TS và TO phối hợp, theo nghiên cứu Lancet 2
độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo dương tính
theo thứ tự là 30%, 90%, và 32%, nghiên cứu
EMIAT và MPIP tương tự.
 Khi so sánh các BN thuộc nhóm 0, 1 hoặc 2, tử
vong trong 2 năm là 9%, 15%, và 32% theo nghiên
cứu MPIP, và 9, 18 và 34% theo nghiên cứu
EMIAT.
1- HRT nhóm 0: cả TO và TS bình thường 
(TO=0% và TS .2.5 ms/khoảng RR). 
2- HRT nhóm 1: một trong hai thông số TO 
hoặc TS bất thường. 
3- HRT nhóm 2: cả TO và TS bất thường. 
Nếu HRT không thể tính do không có hoặc 
quá ít phức bộ NTTT khi đó sắp HRT được 
phân nhóm 0.
Phân tầng nguy cơ
Axel BauerJ Cardiovasc Pharmacol Volume 55, Number 6, June 2010
1) HRT là yếu tố nguy cơ sau NMCT
 HRT bất thường kết hợp với sự gia tăng 
nguy cơ tử vong ở bệnh tim mạch.
 Bằng chứng mạnh mẽ nhất là ở bệnh nhân 
sau NMCT.
 Giá trị dự báo của HRT tương đương như 
chỉ số tống máu tâm thất trái.
Các nghiên cứu liên quan HRT sau NMCT
Axel BauerJ Cardiovasc Pharmacol Volume 55, Number 6, June 2010
Các nghiên cứu liên quan HRT sau NMCT
Axel BauerJ Cardiovasc Pharmacol Volume 55, Number 6, June 2010
Years
P=0.0066
Hazard ratio = 1.46 (1.11 – 1.91)
0 0.5 1 1.5 2
0
Heart rate <70 bpm
Heart rate ≥70 bpm
8
%
 w
it
h
 h
o
s
p
it
a
li
z
a
ti
o
n
 f
o
r
fa
ta
l 
a
n
d
 n
o
n
fa
ta
l 
M
I
4
6
2
Heart rate above 70 bpm increases
risk of myocardial infarction by 46%
Fox K et al. Lancet. 2008;372:817-821.
% with coronary revascularization
Years
P=0.037
Hazard ratio = 1.38 (1.02 – 1.86)
0 0.5 1 1.5 2
0
4
6
2
Heart rate <70 bpm
Heart rate ≥70 bpm
Heart rate above 70 bpm increases
risk of coronary revascularization by 38%
Fox K et al. Lancet. 2008;372:817-821
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Phân tầng nguy cơ HRT sau nhồi máu 
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Bauer, A. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1353-1365
Nhiễu loạn tần số tim (HRT) sau can thiệp vành (PCI)
2) HRT giúp định hướng điều trị suy tim
 Các bằng chứng cho thấy điều trị suy tim với
thuốc ức chế ACE, ức chế thụ thể, chẹn bêta,
kháng aldosterone , và lợi tiểu có lợi.
 Tất cả các thuốc trên đều làm giảm tử vong
và/hay nguy cơ ở bệnh nhân suy tim có ý
nghĩa.
 Do đột tử chiếm đến 50% tử vong tim mạch
chung ở suy tim nên chiến lược giảm tử vong
bệnh nhân suy tim cũng làm giảm đột tử.
J Cardiovasc Pharmacol Volume 55, Number 6, June 2010
Adapted from Bauer A, Barthel P, Schneider R, et al. Improved Stratification of Autonomic 
Regulation for risk rediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function 
(ISAR-Risk). Eur Heart J. 2009;30:576–583.
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân sau NMCT bằng LVEF và ở bệnh 
nhân có suy hệ TKTĐ nặng (SAF) theo nghiên cứu ISAR-RISK. 
3) Dự báo tử vong bằng HRT
TS0 điểm cắt đối với nhóm 
nguy cơ cao (dichotomous variable).
MPIP-(Tử vong)-TS là yếu tố nguy cơ thứ hai 
phân tầng nguy cơ mạnh (RR=3.5,PPA 27%) sau 
LVEF <30%.
ATRAMI-(Ngừng tim)-univariate, TS (RR=4.1, 
PPA=11.6%), TS+TO (RR=6.9, PP=17.6%).
Hạn chế: Không phải tất cả bệnh nhân đều có đủ NTTT (có thể sắp 
vào nguy cơ thấp) hoặc đủ thời gian có nhịp xoang bình thường giữa 
các NTTT để tính HRT
Các yếu tố và phương pháp đánh giá đột tử
Biểu đồ đánh giá sống còn bằng phân tầng HRT 
Adapted from Johnson F et al. A.N.E. 2005;10:102-109.
So sánh giá trị dự báo của HRT 
bất thường qua các nghiên cứu
Adapted from Johnson F et al. A.N.E. 2005;10:102-109.
Nghiên cứu Holter trong quần thể 
Cardiovascular Health Study (CHS)
 Tuổi >65 .
 Theo dõi 1988-2002.
 N=1429 ghi Holter vào 
năm thứ 2 và N=864 
vào năm thứ 7 cùng một 
quần thể.
 N=385 ghi Holter vào 
năm thứ 7 ở nhóm mới 
Người Mỹ da đen
 HRT(+), được định 
nghĩa khi khởi phát rối 
loạn >0 hoặc biểu đồ rối 
loạn <2.5.
 HRT(+) thường gặp hơn 
trong số trường hợp đột 
tử.
 49% đột tử có HRT(+).
 28% không có đột tử có 
HRT(+).
Kết quả nghiên cứu CHS
Sự phối hợp HRT+ HRV 
trong phân tầng nguy cơ
1) Cardiovascular Health Study (theo dõi 12.3 năm , 
>65 tuổi)
1. Giảm SDANN + tăng rMSSD + tăng HRT là chỉ 
điểm mạnh nguy cơ tử vong TM (Time domain).
2. Giảm ln TP + tăng SD12 + HRT bất thường chỉ 
điểm độc lập tử vong TM in median (Frequency 
domain and non-linear predictors).
2) ATRAMI- SDNN <70 ms + TO bất thường hoặc TS 
bất thường phối hợp có ý nghĩa tử vong.1
3) CAST- Giảm ln ULF + tăng SD12 dự báo độc lập tử 
vong bệnh nhân không bắt cầu nối hoặc ĐTĐ. (TS dự 
báo mạnh mẽ theo các phân tích riêng).2
1La Rovere MT et al. Lancet 1998;351:478-84., 2Stein PK et al. J Cardiovasc 
Electrophysiol. 2005;113-20.
Biểu đồ tương quan giữa 
đường dốc HRT và SDNN 
(Hình A) và với BRS (Hình B). 
Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ lệ sống còn 
sau rối loạn nhịp theo kết quả của BRS 
(Hình A) và độ dốc HRT (Hình B).
Chỉ định HRT
1. Để đánh giá các bệnh nhân có nguy cơ cao sau 
NMCT có thể áp dụng nhằm cấy máy phá 
rung dự phòng đột tử (ICD)
2. Để hướng dẫn điều trị thuốc trong suy tim.
Axel BauerJ Cardiovasc Pharmacol Volume 55, Number 6, June 2010
Hạn chế HRT
1) Phương pháp đo HRT cần có nhịp xoang do tần suất
rối loạn nhịp tim như rung nhĩ sau NMCT khá cao
(19%) và cả bệnh nhân suy tim.
2) HRT không thể đo nếu không có NTTT trên Holter.
Hầu hết các nghiên cứu bệnh nhân không có NTTT
thường loại khỏi nghiên cứu. ( Nghiên cứu ISAR-
HRT tiên lượng bệnh nhân sau NMCT không có
NTTT tương đương bệnh nhân có HRT bình thường)
KẾT LUẬN
1. HRT cho phép đánh giá không xâm nhập chức năng các 
thụ thể áp lực. 
2. Cơ chế sinh lý của HRT phức tạp và chịu ảnh hưởng của 
hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm. 
3. HRT dự báo tử vong sau NMCT cấp đã được xác định 
theo nhiều nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu.
4. Để chọn bệnh nhân có nguy cơ cao sau NMCT có thể cấy 
ICD dự phòng, HRT cần phối hợp với các chỉ điểm không 
xâm nhập khác, bao gồm DC hoặc T-wave alternans.
5. Ngoài ra, HRT còn có vai trò lâm sàng trong hướng dẫn 
điều trị lâm sàng bệnh nhân suy tim.
6. Hạn chế của HRT là cần lưu ý khi thực hiện kỷ thuật.
7. Hy vong ở Việt nam trong thời gian đến sẽ có nghiên cứu 
về HRT công bố!
CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ
THEO DÕI QUÍ ĐẠI BiỂU
Sự hình thành HRT. 
Biểu đồ A. Khoảng RR ở bệnh nhân thăm dò điện sinh lý trong nhịp nhanh kịch phát trên thất. Một kích thích được phát ra tại 
mõm thất phải sau 20 nhịp xoang với những khoảng ghép khác nhau ngán hơn khoảng RR cơ bản. Chỉ có khoảng RR trong 2 
nhát trước và 10 nhát sau kích thích thêm và khoảng nghĩ bù đựơc hiển thị cho mỗi extrastimulus. 
Biểu đồ B. Dữ liệu RR trong biểu đồ A và HA mạch ( HA tâm thu – tâm trương) với cùng nhịp đập được hiển thị cùng lúc. HA 
mạch được nhân gấp 10 và giảm xuống 800 mmHg để khỏi chồng lên dữ kiện RR. 
Dao động nhanh của tần số tim 
chịu ảnh hưởng TK phế vị
• Dao động ―nhanh‖ trong tần số tim khi >10 chu 
kỳ/phút (nhịp thở)
• Ảnh hưởng phế vị lên tần số tim qua trung gian 
acetylcholine lên nút xoang.
• Nếu tần số tim bình thường dao động nhanh của 
tần số tim do phế vị điều hòa.
Sơ đồ huớng dẫn cách đo turbulence onset (B) và turbulence slope (C) sau mỗi ngoại tâm 
thu thất (A). Khoảng RR (y-axis) được đánh dấu tương ứng số nhịp bóp tim (x-axis), trong 2 nhịp 
bóp đi trước và 20 nhịp bóp sau NTT, với thời gian nghĩ bù là nhát 0. Theo thí dụ này turbulence
onset là -4.7%. Để đo turbulence slope, độ dốc 5 nhát khoảng RR liên tiếp sau nghĩ bù được ghi 
bằng đường thẳng. Turbulence slope ở đây là 16 ms/khoảng RRl. 
(Downloaded from the open-source website: www.h-r-t.org)
*Adjusted for age >65 years, sex, NYHA class, LVEF>35%, diabetes, and previous MI
Cygankiewicz I et al. Heart Rhythm 2008; 5:1095-1102. 
Adjusted* hazard ratios (HR, 95% CI) trong tiên 
lượng tử vong qua các chỉ điểm nguy cơ
Chỉ số DB Tử vong chung Đột tử Tử vong suy tim
TS bất thường 2.10 (1.41–3.12) 1.91(1.05–3.46) 3.24(1.65–6.33)
HRT2 2.52 (1.56–4.05) 2.25 (1.13–4.46) 4.11 (1.84–9.19)
LVEF <35% 1.89 (1.30–2.74) 1.94(1.06–3.55) 1.75 (1.00–3.06)