Dùng thuốc chống đông thế nào khi đột quỵ - Mai Duy Tôn

nhibitors 
– Các thuốc chống đông không có hiệu quả hơn so với 
chống ngưng tập tiểu cầu. Nên chọn thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu là thuốc điều trị đầu tay 
Cochrane Database Syst Rev 2008; Oct 8;(4) 
• Phân tích gộp gồm 7 thử nghiệm với 4.624 bệnh nhân 
– So sánh dùng Heparin/LMH với Aspirin trong 48h 
– Không khác biệt về tỉ lệ tái phát, tử vong, nhưng 
nhóm dùng Heparin làm tăng nguy cơ xuất huyết 
não 
• Kết luận: Không dùng Heparin trong nhồi máu não giai đoạn 
cấp do căn nguyên tim 
Stroke. 2007;38:423-430 
KẾT LUẬN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG 
TIÊM 
• Không khuyến cáo dùng chống đông đường tiêm khẩn cấp 
nhằm ngăn ngừa tái phát nhồi máu não sớm, làm dừng sự 
tiến triễn nặng thêm, hoặc cải thiện kết quả ở bệnh nhân 
nhồi máu não cấp tính bao gồm cả đột quỵ não có nguồn gốc 
căn nguyên tim mạch. 
Stroke, 2013; 44:870-947 
Cửa sổ điều trị chống đông hẹp 
Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2 
Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3 
Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546 
Hạn chế của liệu pháp VKA 
Theo dõi đông máu 
thường qui 
Khởi đầu/kết thúc 
tác dụng chậm 
Đề kháng warfarin 
Nhiều tương tác 
 thuốc - thuốc 
Nhiều tương tác 
 thức ăn - thuốc 
Cửa sổ điều trị hẹp 
 (INR range 2.0–3.0) 
INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist. 
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. 
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187. 
Liệu pháp VKA 
có một số hạn chế 
khiến khó sử dụng 
trong thực hành lâm 
sàng 
Thường xuyên 
chỉnh liều 
Đáp ứng không 
tiên liệu được 
Khởi chấm dứt 
t c g c 
a sổ điều trị hẹp 
 (INR range 2.0–3.0) 
Các thuốc chống đông mới 
 Tên thử nghiệm Thuốc Liều dùng Đối chứng 
Ngày hoàn 
thành ước tính 
Chất ức chế thrombin trực tiếp 
RE-LY® 1 
Dabigatran 
etexilate 
150 mg BID 
110 mg BID 
Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành 
Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa 
ARISTOTLE 2 Apixaban 5 mg BID Warfarin (INR 2–3) Tháng 4, 2011 
AVERROES 3 Apixaban 5 mg BID 
Aspirin 
(81–324 mg OD) 
Hoàn thành 
ROCKET-AF 4 Rivaroxaban 20 mg* OD Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành 
ENGAGE-AF TIMI 48 5 Edoxaban 
30 mg OD 
60 mg OD 
Warfarin (INR 2–3) Tháng 3, 2011 
Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa 
AMADEUS 6 Idraparinux 
2.5 mg once 
weekly 
Warfarin (INR 2–3) Ngưng lại 
BOREALIS- AF 7 SSR 126517 
2.5 mg once 
weekly 
Warfarin (INR 2–3) Rút khỏi 
* Adjusted based on renal function 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, clinical trial 
identifier: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 
2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7. 
Sanofi-aventis press release:  Accessed March 2010. 
Thuốc chống đông 
nhồi máu não không có bệnh lý tim mạch? 
Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu 
não/rung nhĩ 
• Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu1 
• Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát?? 
• Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày. 
Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não2. 
• Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu. 
1.Berge et al. Lancet. 2000;355:1205–1210 2.Lee et al. Eur Neurol.2010;64:193–200 
Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu 
não/rung nhĩ(2) 
• Bắt đầu dùng chống đông VKA trong vòng 14 ngày đầu (Class 
IIa; Level of Evidence B) 
• Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban 
đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu) 
• Mục tiêu điều trị duy trì INR đích 2,5 (giới hạn 2,0-3,0) 
 Stroke 2014; 45;00-00 
Wafarin (I.A) 
Eliquis (I.A) 
Pradaxa (I.B) 
Xarelto (II.B) 
Stroke 2014; 45;00-00 
Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái 
(ngoài Aspirin) 
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng 
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/nhồi máu 
cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C). 
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng 
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI 
vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái (II.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não cấp/nhồi máu cơ tim cấp có biến 
chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành 
trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH, 
dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn 
ngừa tái phát (II.C) 
 Stroke 2014; 45;00-00 
Bệnh cơ tim 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có huyết khối thất trái 
hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị 
VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất 
trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái: 
không dung nạp VKA: thay thế bằng dabigatran, rivaroxaban, 
or apixaban (II.C) 
Stroke 2014; 45;00-00 
Bệnh van tim 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và có 
rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-
3,0). (I.A). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và 
không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy 
trì 2,0-3,0). (II.C). Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu 
cầu. 
• Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não 
trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C). 
Stroke 2014; 45;00-00 
Bệnh van tim (2) 
chỉ dùng chống ngưng tập tiểu cầu 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá không do thấp hoặc 
bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống 
ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/can xi hóa vòng van hai lá, không có 
rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/xa van hai lá, không có rung nhĩ: 
chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
Stroke 2014; 45;00-00 
Bệnh van nhân tạo 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ cơ học: khuyến 
cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông hai lá cơ học: khuyến cáo 
điều trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ và hai lá cơ học 
mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 75-
100mg/ngày + VKA (I.B). 
• Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị 
đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích 
INR (II.C). 
Stroke 2014; 45;00-00 
Bệnh van nhân tạo(2) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá 
sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
kéo dài (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá 
sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 
(duy trì 2,0-3,0) (II.C). 
Stroke 2014; 45;00-00 
DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ 
Xử trí các trường hợp đặc biệt 
Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông? 
• Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ? 
• Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học. 
• Cần xem xét: 
– Vị trí chảy máu 
– Tuổi bệnh nhân 
– Các yếu tố nguy cơ chảy máu 
– Chỉ định điều trị chống đông 
• Quyết định có dùng?khi nào dùng lại ? 
• Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái 
phát đột quỵ não. 
• Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu. 
• Thầy thuốc thường dùng lại chống đông 
– Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già 
– Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ 
Khi nào bắt đầu lại chống đông sau ICH? 
• European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc 
chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau 10-14 
ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và tái phát ICH. 
• American Heart Association: Bệnh nhân nguy cơ rất cao tắc mạch 
có thể bắt đầu lại wafarin sau 10 ngày ICH. 
• American College of Chest Physicians: khuyến cáo bắt đầu 
heparin liều dự phòng 1 ngày sau ICH, không hướng dẫn về wafarin. 
• American Stroke Association (2014): Có thể bắt đầu sau 1 tuần (I.B) 
Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316 
Broderick J et al. Stroke 2007; 38:2001–2023. Albers W et al. Chest 2008; 133(suppl 6):630S–639S 
Có nên dùng chống đông kéo dài sau ICH 
liên quan đến wafarin? 
Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89 
Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống đông? 
• Bệnh nhân đột quỵ não/căn nguyên tim bắt buộc phải dừng 
chống đông (phẫu thuật). 
• Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH? 
• Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, 
đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim do thấp 
• Thường dùng LMWH liều dự phòng thấp 
• 
Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu? 
Tăng nguy cơ 
chảy máu 
Giảm nguy 
cơ đột quỵ 
+ nhồi máu 
cơ tim 
Wafarin + chống ngưng tập tiểu cầu 
Bệnh nhân đột quỵ não rung nhĩ 
Tránh dùng Aspirin +wafarin 
Hansen et al. Arch Intern Med. 2010;170:1433–1441 
Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu? 
• Đột quỵ não/rung nhĩ/ hội chứng vành cấp 
• Kết hợp thuốc chông đông đường uống + thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu: Bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc đặt stent 
(Class IIb; Level of Evidence C) 
• Thời gian dùng kết hợp 3 tháng. 
Hansen et al. Arch Intern Med. 2010;170:1433–1441 
Biến chứng chảy máu khi dùng kết hợp thuốc 
David et al. British Journal of Haematology, Guideline 2011 
KẾT LUẬN 
• Không sử dụng thuốc chống đông đường tiêm trong đột quỵ 
não cấp 
• Nhồi máu não/rung nhĩ thường gặp nhất 
• Thuốc chống đường uống: wafarin 
• Có thể dùng các thuốc chống đông thế hệ mới: Pradaxa, 
Xarelto 
• Phối hợp thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ 
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN