Kiểm soát huyết áp - Lợi ích trong phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao - Nguyễn Thị Bạch Yến

Ganglion 
blockers 
Veratrum 
alkaloids 
Tác động TKTW 
Ức chế Canxi 
non DHP 
beta-blockers 
Lợi tiểu 
Thiazide 
Ức chế Canxi DHP 
ARBs 
1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2001 
ACE 
inhibitors 
Hiệu quả 
Khả năng dung nạp 
alpha Blockers 
Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh vai trò 
trong hầu hết các giai đoạn của vòng diễn tiến 
bệnh Tim Mạch 
Taêng HA, ÑTÑ: 
ALLHAT, ANBP2, 
UKPDS, ASCOT, 
ADVANCE 
Bệnh tim mạch do 
XVĐM, nhiều YTNC: 
HOPE, EUROPA 
Sau NMCT: 
SAVE, AIRE, TRACE, 
Sau đột quỵ 
PROGRESS 
Suy tim: 
CONSENSUS, 
SOLVD, 
CHF-PEP 
Tái cấu trúc 
PREAMI 
Trong NMCT 
ISSI-4 
GISSI – 3 
CONCENSUS-II 
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991 
Vai trò của RAAS so với Non-RAAS 
lên kết cục tim mạch 
HOPE 
(n=9,297) 
ALLHAT 
(n=33,357) 
LIFE 
(n=9,193) 
VALUE 
(n=15,245) 
ASCOT 
(n=19,342) 
Age (years) 66 67 67 67 63 
CAD (%) 80 25 16 45 17 
Diabetes 39 36 13 33 22 
SBP 
Difference 
–3 mmHg 
office 
–3 to –5 
mmHg 
–1.3 mmHg –2 to –4 
mmHg 
–2.9 mmHg 
BP 
advantage 
RAAS 
regimen 
Non-RAAS 
regimen 
RAAS 
regimen 
Non-RAAS 
regimen 
RAAS 
regimen 
End point: 
CV death –22% 
No 
difference –13% 
No 
difference –24% 
Weir. M, J Clin Hypertens 2006;8:99–105 
*P<0.05 vs beta-blockers. 
Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46. 
Tác dụng gây thoái triển phì đại thất trái 
của các nhóm thuốc 
Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân 
(mức giảm huyết áp tương đương) 
%
 G
iả
m
 c
h
ỉ 
s
ố
 k
h
ố
i 
th
ấ
t 
tr
á
i 
(L
V
M
I)
Beta 
blockers 
-14 
-12 
-10 
-8 
-6 
-4 
-2 
0 
Diuretics CCBs ACEIs ARBs 
* 
* 
* 
-6 
-8 
-11 
-10 
-13 
Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in 
diabetic nephropathy: systematic review_Giovanni F M Strippoli, et al_BMJ, doi:10.1136/bmj.38237.585000.7C (published 30 September 
2004) 
Hiệu quả của ARBs trên Albumin niệu 
Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in 
diabetic nephropathy: systematic review_Giovanni F M Strippoli, et al_BMJ, doi:10.1136/bmj.38237.585000.7C (published 30 September 
2004) 
Hiệu quả của ARBs lên chức năng thận 
(giảm 20% NC Tăng gấp đôi Creatinine máu và tiến triển đến ESRD) 
Câu hỏi 
ACEI hay ARB? 
Telmisartan tốt hơn Ramipril (ABPM) 
 giảm HA trong những giờ sáng sớm. 
(Số liệu từ hai nghiên cứu độc lập, chuẩn độ) 
*** 
*** P<0.0001 vs Ramipril 
† Last 6 h of dosing interval 
Ramipril 10 mg 
Telmisartan 80 mg 
*** 
*** 
*** 
PRISMA I PRISMA II 
Williams B et al. J Hypertens 2006; 24:193-200 
Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104–112 
ON-TARGET: kết cục các biến cố tim mạch và tử vong 
Các nhà điều tra ON-Target. New Eng J Med. 2008 
31 
Telmisartan – ƯCTT duy nhất được chỉ định phòng ngừa biến cố 
tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao – 
Dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm ONTARGET 
Lo- 
sartan 
Epro-
sartan 
Irbe-
sartan 
Olme-
sartan 
Val-
sartan 
Cande-
sartan 
Telmi-
sartan 
 Điều trị tăng huyết áp ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 
 - Điều trị bệnh thận ✔ ✔ 
 - Phòng ngừa đột quỵ ở bn phì đại thất 
trái ✔ 
 Phòng biến cố tim mạch ✔ 
• Bệnh lý tim mạch do xơ vữa 
như: ✔ 
- Bệnh mạch vành ✔ 
- Bệnh mạch máu ngoại biên ✔ 
- Đột quị ✔ 
•Đái tháo đường có tổn thương 
cơ quan đích ✔ 
 Suy tim hay RLCN thất 
trái 
✔ ✔ 
Product information provided by EMA ( and eMC 
( 
Vấn đề xuất hiện mới ĐTĐ khi 
dùng các thuốc hạ HA 
Nhóm chẹn thụ thể ARBs có mức tuân thủ cao nhất 
Meta-analysis 
of 17 studies 
1y Persistence HR for Non-Adherence: 
ARB vs Other 
ARBs 65% --- 
ACEIs 58% 1.33 
CCBs 52% 1.57 
Diuretics 51% 1.95 
BBs 28% 2.09 
• Adherence poor -  50% persistent at 1 year 
• Adherence best with ARBs, ACEIs – worst with diuretics, BBs 
Circulation 2011; 123:1611 
Đơn trị liệu hay Phối hợp thuốc 
Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA 
12 
18 
17 
27 
23 
0 
10 
20 
30 
% 
Giả dược ACEI Beta- 
blockers 
CCB Lợi tiểu 
Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247. 
Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg 
Phối hợp hay tăng liều ? 
1.40 
1.20 
1.00 
0.80 
0.60 
0.40 
0.20 
0.00 
T
ă
n
g
 m
ứ
c
 đ
ộ
 h
ạ
 H
A
T
T
h
Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes 
1.04 
(0.88-1.20) 
0.19 
(0.08-0.30) 
1.00 
(0.76-1.24) 
0.23 
(0.12-0.34) 
1.16 
(0.93-1.39) 
0.20 
(0.14-0.26) 
0.89 
(0.69-1.09) 
0.37 
(0.29-0.45) 
1.01 
(0.90-1.12) 
0.22 
(0.19-0.25) 
Thêm thuốc nhóm khác Tăng gấp đôi liều 
Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300. 
P<0.05 
HA mục tiêu (mmHg) Số lượng thuốc hạ áp 
1 Bệnh 2 3 4 
AASK MAP <92 
UKPDS DBP <85 
ABCD DBP <75 
MDRD MAP <92 
HOT DBP <80 
IDNT SBP <135/DBP <85 
ALLHAT SBP <140/DBP <90 
Phối hợp thuốc cần thiết để đạt được 
huyết áp mục tiêu 
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. 
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405. 
Hạn chế của đơn trị liệu: 
thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi phối 
hợp thuốc 
GREEN CONTINUOUS LINES: phối hợp ưa thích; GREEN DASHED LINE: phối hợp hữu ích (có một vài hạn 
chế) ; BLACK DASHED LINES: có thể nhưng ít bằng chứng ; RED CONTINUOUS LINE: không khuyến cáo. 
ESH/ESC 2013: Nguyên tắc phối hợp thuốc 
Đơn giản hóa kết hợp trị liệu (JNC 8, ESC) 
Ức chế 
hệ RAA 
Ức chế 
canxi Lợi tiểu 
Phối hợp Telmisartan / Amlodipine : 
24-h ABPM; HA tâm thu/HA tâm trương giảm 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
0 20 40 80 
0 
2.5 
5 
10 
Telmisartan (mg) Telmisartan (mg) 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
16 
0 20 40 80 
0 
2.5 
5 
10 
Độ giảm HA tâm thu 24 giờ trung 
bình (mmHg) 
Độ giảm HA tâm trương 24 giờ trung bình 
(mmHg) 
***††† 
***††† 
***††† 
***††† 
**p < 0.001; ***p < 0.0001 vs telmisartan alone; †††p < 0.0001 vs amlodipine alone 
***††† 
**††† 
***††† 
***††† 
Littlejohn T III et al. J Clin Hypertens 2008; 10(Suppl. A): A26-A27 (P-50); 
White et al. Blood Press Monitor 2010: in press/ 
42 
Phối hợp Telmisartan / Amlodipine 
Tác dụng giảm HA cao hằng định ở BN có nguy cơ cao 
Tiểu đường1 
THA nặng 
≥ 180/95 mmHg2 
Béo phì 
BMI ≥ 30kg/m1 
Hội chứng 
chuyển hóa* 
(n = 62) (n = 175) (n = 36) (n = 100) (n = 30) (n = 379) 
Lớn tuổi 
≥ 65 y1 Da đen1 
Đ
ộ
 g
iả
m
 H
A
 t
â
m
 t
h
u
 t
ru
n
g
 b
ìn
h
 s
o
v
ớ
i 
H
A
 b
a
n
 đ
ầ
u
 (
m
m
H
g
) 
HA ban đầu= 185.4/103.2 mmHg 
* Diabetes, obesity (BMI  30kg/m2), and HTN 
T80/A10 
1. TEAMSTA Severe HTN study (data on file; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc); 
2. Neutel et al. J Clin Hypertens. 2010: In press; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10). 
Điều trị khởi đầu bằng phối hợp thuốc giúp giảm 
hiện tượng dị biệt trong đáp ứng điều trị 
RAS 
Na+ 
Bệnh nhân 1 
Na+ 
RAS 
Bệnh nhân 2 
Na+ 
RAS 
Bệnh nhân 3 
ACEI or ARB +++ 
CCB ++ 
Diuretic + 
ACEI or ARB + CCB ++++ 
ACEI or ARB + Diuretic++++ 
ACEI or ARB ++ 
CCB ++ 
Diuretic ++ 
ACEI or ARB + 
CCB +++ 
Diuretic +++ 
ACEI or ARB + CCB ++++ 
ACEI or ARB + Diuretic++++ 
ACEI or ARB + CCB ++++ 
ACEI or ARB + Diuretic++++ 
44 
Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB 
ARB 
 Dãn động mạch và tĩnh mạch 
 Hiệu quả ở b/n mực renin cao 
 Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích 
ARB 
 Ức chế hệ RAS 
 Giảm tăng lọc cầu thận 
 Giảm phù ngoại vi 
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462; 
Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113. 
CCB 
 Họat hóa hệ RAS 
 Tăng lọc thận 
 Phù ngọai vi 
CCB 
 Dãn động mạch 
 Hiệu quả ở b/n mực renin thấp 
 Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim 
Lợi ích 
Lâm sàng 
Hiệp đồng 
Complemetary 
MoA 
Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù 
ngoại vi do thuốc chẹn kênh Ca 
Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc 
Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187. 
Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J 
Med. 2011;124:128–135. 
CCB 
+ ARB 
Phối hợp Telmisartan / Amlodipine 
Giảm phù ngoại biên. 
Littlejohn T III et al. J Clin Hypertens . 2009; 11: 207–213 
* p <0.05; † p <0.0001 vs A10; 
‡ pooled for key combinations (T40—80+A5—A10) 
A10 T40–80+A5 
T
ỷ 
lệ
 p
h
ù
 n
g
o
ạ
i 
b
iê
n
 (
%
) 
T40–80+ 
A5–A10 
T40–80+A10 
Tuân thủ điều trị sẽ giảm đi cùng với số 
viên thuốc phải dùng 
Viên phối hợp liều cố định 
 Cải thiện sự tuân trị 
 Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail. 2003;9:324-32 
 Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp 
 Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-72 
 Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp 
Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53;646-653 
Tóm tắt và kết luận 
• THA là YTNC quan trọng nhất của BTM. THA thường phối 
hợp thêm các YTNC khác càng làm tăng nguy cơ mắc 
bệnh TM. 
• Giảm biến cố và tử vong TM là mục tiêu cơ bản và 
lâu dài của việc điều trị huyết áp. 
• Các thuốc ức chế hệ RAAs đã có bằng chứng, 
chứng minh vai trò quan trọng trong hạ huyết áp và 
bảo vệ tim- mạch. 
• ƯCTT dung nạp và tuân trị tốt hơn so với ƯCMC 
• Nghiên cứu ONTARGET đã chứng minh tác dụng 
bảo vệ tim mạch của UCTT (Telmisartan) so với 
thuốc ức chế men chuyển. 
• Phối hợp thuốc với nền tảng là các thuốc ức chế 
hệ RAAs giúp tăng tỉ lệ kiểm soát huyết áp và giảm 
tỉ lệ biến cố và tử vong tim mạch. 
• Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định liều giúp cải 
thiện sự tuân trị, tăng hiệu quả của thuốc. 
Tóm tắt và kết luận