Dự phòng bệnh tim mạch 2015-2016 có gì mới? - Huỳnh Văn Minh

 của các yếu tố nguy cơ và mức của mục tiêu 
 1. Thuốc lá Không phơi nhiễm thuốc lá dưới bất cứ hình 
 thức nào. 
 2. Chế độ ăn Ít chất béo bão hòa, nên chú ý dùng chế phẩm 
 giàu hạt, rau quả và cá 
3. BMI 20-25 kg/m2. Vòng bụng <80 cm (nữ giới) 
4. Họat động thể lực Ít nhất 150 phút mỗi tuần với thể dục 
nhịp điệu trung bình 
(30 phút trong 5 ngày/tuần) hoặc 75 phút mỗi tuần với TDNĐ nặng 
(15 phút trong 5 ngày/tuần) hoặc phối hợp . 
 5. Huyết áp <140/90 mmHg 
6. ĐTĐ với HbA1c <7%. (<53 mmol/mol) 
Low or moderate risk? 
 Significant confounders: 
 • Active SLE 
 • Psychosocial status 
 • Depression 
 Moderate risk 
At age 50 and especially 
in case diabetes or CKD 
develops : 
 High risk! 
Time to act now! 
Online calculator on www.heartscore.org 
Nguy cơ tuổi tim mạch ... 
12 
 Phân nhóm nguy cơ tim mạch theo ESC 2016 
Very high-risk 
• Documented CVD, clinical or unequivocal on imaging. Documented clinical CVD 
 includes previous AMI, ACS, coronary revascularization and other arterial 
 revascularization procedures, stroke and TIA, aortic aneurysm and PAD. 
 Unequivocally documented CVD on imaging includes significant plaque on 
 coronary angiography or carotid ultrasound. It does NOT include some increase in 
 continuous imaging parameters such as intima-media thickness of the carotid 
 artery. 
 • DM with target organ damage such as proteinuria or with a major risk factor such 
 as smoking or marked hypercholesterolaemia or marked hypertension. 
 • Severe CKD (GFR <30 mL/min/1.73 m2). 
 • A calculated SCORE ≥10%. 
High-risk 
• Markedly elevated single risk factors, in particular cholesterol >8 mmol/L 
 (>310 mg/dL) (e.g. in familial hypercholesterolaemia) or BP ≥180/110 mmHg. 
 • Most other people with DM (with the exception of young people with type 1 DM 
 and without major risk factors that may be at low or moderate risk). 
 • Moderate CKD (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2). 
• A calculated SCORE ≥5% and <10%. 
Moderate-risk 
SCORE is ≥1% and <5% at 10 years. Many middleaged subjects belong to this 
category. 
Low-risk SCORE <1%. www.escardio.org/guidelines 
Các bảng tính điểm nguy cơ 10 năm thông dụng 
• Framingham database contains only white ethnicity; no Fhx or age>79 
• ARIC - only for 45-65 yrs; includes AA ethnicity 
• Reynolds - includes Fhx and hs-crp; ages >50 yrs 
• PROCAM European; uses colors to convey risk 
• SCORE uses colors to convey risk in patient friendly manner 
 • ACC/AHA underlies new Lipid guidelines; includes risk attributable to 
 african-american ethnicity; largest database 
• QRISK2-2014 most current; includes BMI, other health issues, Fhx, 
 socioeconomic status if live in Britain 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Dự báo nguy cơ bệnh TM do VXĐM ( ASCVD Risk Estimator) 
 • Đối với tuổi 20-59 dự 
báo nguy cơ nhằm 
đánh giá tuổi thọ. 
• Dự báo nhằm xét khả 
năng tuân thủ thay đổi 
lối sống có lợi cho sức 
khỏe 
Quan điểm mới về Sức khỏe Tim mạch – 
 Đích của AHA 2020 : 7 bước đơn giản = 7 thước đo SKTM 
Yếu tố nguy cơ Đích 
1. Thuốc lá Không bao giờ hoặc đã bỏ cách đây > 1 năm 
2. BMI < 25 kg/m2 
3. Hoạt động thể lực 150 phút /tuần 
4. Chế độ ăn (8 điểm chủ yếu) 
> 4 Vegetables & fruit/day 
> 2 servings fish/week 
 > 3 servings fiber rich foods/day 
> 4 flat handfuls nuts/week 
 < 1500mg Na/day 
 < 36 oz sweetened beverages/wk 
< 7% sat fat/day 
 < 2 svgs processed meats/week 
 5. Total Cholesterol < 200 mg/dL (LDL<100 or <70) 
6. Huyết áp < 120/80 mm Hg 
7. Đường máu khi đói < 100 mg/dL 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Nguy cơ 10 năm vs. nguy cơ tuổi thọ 
- Quan niệm tuổi mạch (Vascular age) và nguy cơ tích lũy 
(accumulated risk) : nguy cơ tuổi thọ (lifetime risk) có đích quan 
trọng như nhau trong dự phòng nguy cơ 10 năm. 
- Bệnh lý VXĐM không phải khởi đầu khi bạn thức dậy khi kỷ niệm 
40 năm kỷ niệm sinh nhật của mình. 
- Nếu tập trung đơn thuần vào nguy cơ 10 năm có thể đưa đến 
các vấn đề và quên đi việc dự phòng tối ưu bệnh tim mạch. 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Đánh giá nguy cơ tuổi thọ tim mạch 
(Assessing Lifetime Risk NEJM 1/26/12) 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Nghiên cứu FHS (Framingham Heart Study) về nguy cơ tuổi thọ 
(Lifetime Risk) 
0.7 
0.6 
0.5 
0.4 
0.3 
0.2 
0.1 
0 
 50 60 
Men 
70 80 90 
69% 0.7 
0.6 
50% 0.5 
 46% 
 0.4 
 36% 
0.3 
0.2 
0.1 
 5% 
 0 
 50 
 Attained Age 
Women 
 ≥2 Major RFs 
 1 Major RF 
≥ Elevated RF 
≥ Not Elevated RF 
All Optimal RFs 
60 70 80 90 
50% 
39% 
27% 
8% 
Lloyd-Jones Circ. 2006; 113: 791-798 
Các bảng tính điểm nguy cơ tuổi thọ mới 
• ACC/AHA: 2013 Guideline 
• QRISK2-2014  
• JBS3 - Joint British Society 3 
 -  
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Bảng điểm tuổi thọ JBS3 
Heart March 2014 and www.jbs3risk.com 
Bảng tính điểm nguy cơ tuyệt đối 2016 
2. Rối loạn lipid & 
Điều trị Statin tăng cường 
Vấn đề dự phòng statin ? 
• Nhiều nghiên cứu & tổng phân tích đã xác định chắc chắn 
Dự phòng thứ phát bệnh tim mạch do Vữa xơ (ASCVD) là khả 
thi và có lợi ích cho bệnh nhân có bệnh tim mạch. 
•Nhưng, việc dự phòng tiên phát bằng Statin cho những bệnh 
nhân không có biểu hiện bệnh lý tim mạch thì thế nào? 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Statins trong dự phòng tiên phát 
 -Thay đổi rất có ý nghĩa đã được xác định trong nhiều năm qua: 
• Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816 Statins for the primary prevention of 
cardiovascular disease . 
•JAMA Dec. 11, 2013 “ Statin Therapy for Primary Prevention of CVD”. 
•Feb 2015: Circulation; Concept of Vascular Age 
-Kết luận: 
1. Giảm các nguyên nhân tử vong . 
2. Giảm bệnh mạch vành và BLTM tử vong và không TV. 
3. Giảm đột quị não tử vong và không TV. 
4. Không có bằng chứng có hại do điều trị statin. 
5. Dự phòng tiên phát tiết kiệm & cải thiện CLCS 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Thay đổi chính 2016 
Đích của các YTNC và các mức lipid máu 
 Nguy cơ rất cao: LDL<1.8 mmol/L (<70 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 
50% nếu mức cơ bản giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) . 
Nguy cơ cao: LDL<2.6mmol/L (<100 mg/dL),hoặc giảm ít nhất 
50% nếu mức cơ bản nằm giữa2.6 và 5.1 mmol/L (100 và 200 
mg/dL) . 
Nguy cơ vừa và thấp: LDL<3.0 mmol/L (<115 mg/dL). 
HDL: Không có đích nhưng nếu > 1.0 ở nữ giới cho thấy nguy cơ 
thấp. 
Triglycerides: Không có đích nhưng <1.7 mmol/L (<150 mg/dL) 
chỉ nguy cơ thấp và nếu ở mức cao cần tìm thêm các YTNC khác. 
Đồng thuận chuyên gia ACC 2016: 
Vai trò của điều trị của non-statin nhằm giảm LDL-C 
Các thay đổi về điều trị tăng lipid trong dự phòng 
bệnh TM người lớn theo CCS 2016 
2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult 
Các thay đổi về điều trị tăng lipid trong dự phòng bệnh TM 
người lớn theo CCS 2016 
2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult 
3. Thuốc mới 
PSCKS9 và lipid ở người bình thường 
Thuốc ức chế PCSK9 
• PCSK9 inhibitors (proprotein convertase subtilisin kexin type 9) 
- Giảm LDL 60% ở bệnh nhân đã sử dụng statin. 
- Giảm TG, Lp (a) 
- Evolocumab; giảm biến cố TM (March 15 2015 NEJM ). 
- Alirocumab; giảm biến cố TM ((March 15 2015 NEJM ). 
- Tác dụng phụ rất ít hoặc không có. 
- Chỉ định: + Bệnh nhân có nguy cơ cao dù đã dùng tối đa statin. 
+ Bệnh nhân không dung nạp statin có nguy cơ cao ( hiếm) 
Brian V. Reamy. What’s new with the Prevention of Cardiovascular Disease in 2016? 
Stroes ES, et al. Eur Heart J. 2015; 36:1012-22. 
4. Huyết áp & đích điều trị huyết áp 
SPRINT: HATT đạt được 
Số thuốc trung bình: 
 Điều trị tích cực: 3 
 Điều trị tiêu chuẩn : 1.8 
The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015 
2016 
Khuyến cáo đích điều trị 
Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc 
Đối tượng HATT HATTr 
Nguy cơ cao <120 NA 
Đái tháo đường < 130 < 80 
Các trường hợp khác(bao gồm SThM)* < 140 < 90 
8 
2016 
15 
Đích huyết áp 
• 
HATT phải giảm < 140 mmHg (và HATTr < 90 mmHg) ở tất cả 
những bệnh nhân THA < 60 tuổi.(I,B) 
• 
Ở bệnh nhân > 60 tuổi với HATT≥ 160 mmHg, đích điều trị để 
giảm HATT là ở giữa 150 -140 mmHg.(I,B) 
• 
Ở bệnh nhân <80 tuổi, đích HATT< 140 mmHg có thể chấp nhận 
nếu bệnh nhân dung nạp. Trong một số bệnh nhân đó đích HATT 
< 120 mmHg có thể có thể xem xét nếu có nguy cơ ca0 (rất cao) 
và có thể dung nạp với nhiều loại thuốc hạ HA. ( IIb, B) 
www.escardio.org/guidelines 
16 
Đích huyết áp 
• Ở người >80 tuổi và HATT ban đầu ≥160 mmHg, 
Khuyến cáo giảm HATT giữa 150-140 mmHg khi 
bệnh nhân có tình trạng thể chất và tinh thần tốt. 
 ( I, B) 
• Ở bệnh nhân già yếu, cần phải cẩn thận khi điều trị 
tăng cường (Vd. Nhiều loại thuốc hạ HA) và đích HA, tác 
 dụng điều trị lâm sàng cần phải theo dõi chặc chẽ.(IIa,B) 
www.escardio.org/guidelines 
KẾT LUẬN 
• Dự phòng biến chứng tim mạch trong 2 năm qua đã có 
những thay đổi và tranh cãi nhất định. 
• Sự chọn lựa bảng điểm tối ưu cho đánh giá nguy cơ rất 
phong phú nhưng vẫn chưa thống nhất. 
• Việc áp dụng thuốc và xác định các đích điều trị là những 
điểm chính trong dự phòng tim 2015-2016. 
• Nên chăng đã đến lúc Việt nam cũng có bảng điểm nguy 
cơ và khuyến cáo dự phòng cụ thể bệnh tim mạch./. 
Chân thành cám ơn sự theo dõi 
của quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 15-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên