Điều trị nội khoa và tái thông ở bệnh nhân đái tháo đường có BMV ổn định - Võ Thành Nhân
Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
Những đặc điểm cần chú ý
Bất thường chức năng tiểu cầu
– hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress
– phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa kết tập
Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis
pattern)
– Giảm dự trữ dòng chảy vành giảm sự dung nạp với vi huyết
khối
– gánh nặng xơ vữa; mãng xơ vữa giàu lipid dễ nứt vỡ
– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng
Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu
– nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong bóng
đơn thuần hoặc đặt stent thường
Tóm tắt nội dung Điều trị nội khoa và tái thông ở bệnh nhân đái tháo đường có BMV ổn định - Võ Thành Nhân, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
s likely to improve survival (3- vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is a good candidate for surgery. A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD. I IIa IIb III Modified 2014 I IIa IIb III New 2014 Recommendations Clas s Lev el Optimal medical treatment should be considered as preferred treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion. IIa B CABG is recommended in patients with DM and multivessel or Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from major cardiovascular events. I A PCI for symptom control may be considered as an alternative to CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD (SYNTAX score ≤22) in need of revascularization. IIb B Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ Not – to take decisions without an individualised risk assessment before deciding on type of intervention and to exclude the patient from these discussions www.escardio.org Study type Study criteria Type of Stents Total No. of PCI patients Total No. of CABG patients Mean SYNTAX Score Patients with 3VD Patients with DES Follow up 1 Year death, MI, stroke,revasculariza- tion (CABG vs. PCI) SYNTAX Trial Subgroup of RCT (noninferiority) De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG PES 231 221 29±11.2 71% 100% 5Y 26.0 vs. 14.2% (p=0.003) CARDia Study RCT (noninferiority) Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD BMS(31%), SES(69%) 256 254 N/A 65% 69% 5.1Y 19.3 vs. 11.3% (p=0.02) FREEDOM Trial RCT (superiority) Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels SES/PES 953 947 26.2±8.2 83% 100% 3.8Y 16.8 vs. 11.8% (p=0.004) VA CARDS RCT Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD SES/PES/ZES 101 97 22.1±9.0 N/A 95.5% 2Y 17.5 vs. 17.1% (p=NS) Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 Study type Study criteria Type of Stents Total No. of PCI patients Total No. of CABG patients Mean SYNTAX Score Patients with 3VD Patients with DES Follow up 1 Year death, MI, stroke,revasculariza- tion (CABG vs. PCI) SYNTAX Trial Subgroup of RCT (noninferiority) De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG PES 231 221 29±11.2 71% 100% 5Y 26.0 vs. 14.2% (p=0.003) CARDia Study RCT (noninferiority) Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD BMS(31%), SES(69%) 256 254 N/A 65% 69% 5.1Y 19.3 vs. 11.3% (p=0.02) FREEDOM Trial RCT (superiority) Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels SES/PES 953 947 26.2±8.2 83% 100% 3.8Y 16.8 vs. 11.8% (p=0.004) VA CARDS RCT Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD SES/PES/ZES 101 97 22.1±9.0 N/A 95.5% 2Y 17.5 vs. 17.1% (p=NS) Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 Study type Study criteria Type of Stents Total No. of PCI patients Total No. of CABG patients Mean SYNTAX Score Patients with 3VD Patients with DES Follow up 1 Year death, MI, stroke,revasculariza- tion (CABG vs. PCI) SYNTAX Trial Subgroup of RCT (noninferiority) De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG PES 231 221 29±11.2 71% 100% 5Y 26.0 vs. 14.2% (p=0.003) CARDia Study RCT (noninferiority) Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD BMS(31%), SES(69%) 256 254 N/A 65% 69% 5.1Y 19.3 vs. 11.3% (p=0.02) FREEDOM Trial RCT (superiority) Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels SES/PES 953 947 26.2±8.2 83% 100% 3.8Y 16.8 vs. 11.8% (p=0.004) VA CARDS RCT Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD SES/PES/ZES 101 97 22.1±9.0 N/A 95.5% 2Y 17.5 vs. 17.1% (p=NS) Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 Study type Study criteria Type of Stents Total No. of PCI patients Total No. of CABG patients Mean SYNTAX Score Patients with 3VD Patients with DES Follow up 1 Year death, MI, stroke,revasculariza- tion (CABG vs. PCI) SYNTAX Trial Subgroup of RCT (noninferiority) De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG PES 231 221 29±11.2 71% 100% 5Y 26.0 vs. 14.2% (p=0.003) CARDia Study RCT (noninferiority) Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD BMS(31%), SES(69%) 256 254 N/A 65% 69% 5.1Y 19.3 vs. 11.3% (p=0.02) FREEDOM Trial RCT (superiority) Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels SES/PES 953 947 26.2±8.2 83% 100% 3.8Y 16.8 vs. 11.8% (p=0.004) VA CARDS RCT Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD SES/PES/ZES 101 97 22.1±9.0 N/A 95.5% 2Y 17.5 vs. 17.1% (p=NS) Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 Study type Study criteria Type of Stents Total No. of PCI patients Total No. of CABG patients Mean SYNTAX Score Patients with 3VD Patients with DES Follow up 1 Year death, MI, stroke,revasculariza- tion (CABG vs. PCI) SYNTAX Trial Subgroup of RCT (noninferiority) De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG PES 231 221 29±11.2 71% 100% 5Y 26.0 vs. 14.2% (p=0.003) CARDia Study RCT (noninferiority) Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD BMS(31%), SES(69%) 256 254 N/A 65% 69% 5.1Y 19.3 vs. 11.3% (p=0.02) FREEDOM Trial RCT (superiority) Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels SES/PES 953 947 26.2±8.2 83% 100% 3.8Y 16.8 vs. 11.8% (p=0.004) VA CARDS RCT Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD SES/PES/ZES 101 97 22.1±9.0 N/A 95.5% 2Y 17.5 vs. 17.1% (p=NS) Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ Huang et al. CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al. Cardior Ther. 2013 Current evidence for optimal revascularization strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Data Hakeem et al. JAHA 2014 HR Favors PCI Favors CABG Mortality Total 1.57 \ Current evidence for optimal revascularization strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Data Hakeem et al. JAHA 2014 Stroke HR Favors PCI Favors CABG 0.59 Total Tái thông so với điều trị nội khoa tối ưu BMV mạn Network Meta-Analysis Primary Endpoint: All-Cause Mortality 100 RCTs; 93,553 Randomized Pt; 262,090 Pt-Yr of F-U; 5,346 Events 0.3 Favors revascularization 3 Favors medical therapy Windecker et al 2014 1 RR (95% CI) drug-eluting stents E-ZES Second-generation R-ZES EES 0.88 (0.69, 1.10) 0.65 (0.42, 1.00) 0.75 (0.59, 0.96) Surgery Early PCI techniques First-generation drug-eluting stents CABG PTCA BMS PES SES 0.80 (0.70, 0.91) 0.85 (0.68, 1.04) 0.92 (0.79, 1.05) 0.92 (0.75, 1.12) 0.91 (0.75, 1.10) E-ZES: stent Endeavor R-ZES: stent Resolute Beltrame JF et al. Arch Intern Med. 2009;169(16):1491-1499. 1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính ngoại viện vẫn còn triệu chứng (xuất hiện cơn ĐTN hàng tuần) 1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện vẫn còn triệu chứng Điều trị nội khoa + tái thông mạch vành Xu X et al. Clin Drug Investig. 2014;34(4):251-8 P=0.011 Trimetazidine TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI Biện pháp điều trị duy trì • Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện • Aspirin + Clopidogrel • ACEi • Statin • Nitrate • Chẹn Beta • Trimetazidine • SU + Metformine + Các bước điều trị bệnh mạch vành 54 Điều trị nội Điều trị can thiệp Điều trị ngoại Mức độ nặng của bệnh “m ứ c đ ộ x â m l ấ n ” Kết luận • ĐTĐ là một thực tế và thách thức trong điều trị bệnh ĐMV. Vấn đề cốt lõi là điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch với điều trị nội khoa là nền tảng. • TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và có lợi ích cộng thêm trên BN ĐTĐ và BN PCI. • Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV (PCI hay CABG) ở bệnh nhân ĐTĐ tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể • “Mọi con đường đều dẫn về La Mã”, mọi BN mạch vành đều sẽ phải tới phòng thông tim để xác định chẩn đoán, phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông vào thời điểm thích hợp
File đính kèm:
dieu_tri_noi_khoa_va_tai_thong_o_benh_nhan_dai_thao_duong_co.pdf
