Điều trị nhồi máu não ác tính bằng phương pháp mở nửa sọ giảm áp - Vũ Việt Hà

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO 
ÁC TÍNH BẰNG PHƯƠNG 
PHÁP MỞ NỬA SỌ GIẢM ÁP 
ThS.BS Vũ Việt Hà 
Cas lâm sàng 
• Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vì yếu ½ người phải 
ngày thứ 1. 
• Ts: BN có HHoHL nhưng không dùng thuốc chống đông 
• Trước vào viện 3g BN đột ngột xuất hiện liệt hoàn toàn 
nửa người Phải được người nhà đưa vào viện trong 
tình trạng Glasgow 13 điểm 
• Cơ lực bên PHẢI 1/5 
• Thất ngôn Broca 
• Tim có tiếng RTC 3/6 ở mỏm, nhịp tim đều, HA 130/80 
mmHg 
• NIHSS 19 điểm 
Cas lâm sàng 
• BN được Chụp MSCT có hình ảnh NMN do tắc 
động mạch não giữa. BN được làm tiêu sợi 
huyết bằng rtPA và lấy huyết khối đường động 
mạch bằng Solitaire nhưng sau thủ thuật tình 
trạng bệnh nhân không cải thiện 
• Sau can thiệp 12g bn được chụp lại MRI sọ 
não có hình ảnh NMN lớn kèm xuất huyết 
chuyển dạng bên trong 
Cas lâm sàng 
Vấn đề đặt ra ở BN này? 
• Tiếp tục hồi sức 
• Phẫu thuật ? 
• Thời điểm nào nên phẫu thuật ( Ngay hay khi 
bn giảm điểm Glasgow?) 
Đặt vấn đề 
• Thuật ngữ NMN ác tính do tắc động mạch não 
giữa ( MMI) được đưa ra năm 1996 mô tả hội 
chứng tắc ĐM não giữa với triệu chứng lâm 
sàng điển hình, tiến triển lâm sàng đồng nhất 
và kết thúc trong tình trạng thoát vị não. 
• Nguyên nhân chủ yếu do tắc động mạch cảnh 
trong hoặc đoạn gốc của động mạch não giữa 
( MCA) 
Hacke W, Schwab S, Horn M, et al (1996). 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: 
clinical course and prognostic signs. Arch Neurol; 53:309 
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán 
MMI 
 Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay dựa theo 3 
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở Châu Âu về 
phẫu thuật mở nửa sọ 
- DEcompressive Creaniectomy In MALignant 
middle cerabral artery infarcts ( DECIMAL) 
- Hemicraniectomy After Middle cerabral artery 
infarction with Life-threatening Edema Trial ( 
HAMLET) 
- DEcompressive Surgery for the Treatment of 
malignant INfarction of the middle cerabral artery 
trial ( DESTINY) 
https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY 
Các tiêu chí mà các nghiên cứu đưa ra 
 1. Dấu hiệu lâm sàng của NMN nặng do tắc MCA một bên 
bao gồm hiện tượng quay mắt quay đầu, liệt nửa người đối 
bên, giảm hoặc mất cảm giác, thường có bán manh, thường 
rối loạn nhận thức nhiều kiểu, thất ngôn toàn bộ nếu nhồi 
máu bán cầu ưu thế. 
 2. Giảm ý thức: Ngay từ đầu hoặc ý thức xấu dần trong vòng 
24-48 giờ đầu tiên( điểm 1a trong NIHSS≥ 1 hoặc Glasgow 
<14) 
 3. NIHSS > 15 với bán cầu ưu thế ( DECIMAL) hoặc >20 ( 
DESTINY, HAMLET). NIHSS > 15 với bán cầu không ưu thế ( 
DECIMAL, HAMLET) hoặc >18 (DESTINY) 
 4. Nhồi máu ≥50% ( DECIMAL) hoặc > 2/3 diện tích cấp máu 
của MCA ( DESTINY, HAMLET), hoặc thể tích ổ nhồi máu trên 
DWI > 145ml ( DECIMAL) 
 5. Gây tổn thương cả khu vực hạch nền ( DESTINY) 
https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY 
Sinh lý bệnh 
• Giai đoạn sớm: sự hình thành liên tục quá 
trình gây độ tế bào và phù tổ chức kẽ do cơ 
chế vận mạch gây hiệu ứng khối trong giai 
đoạn muộn 
• Thường phù não đạt đỉnh ở ngày thứ 2 hoặc 
thứ 3 sau khi khởi phát đột quỵ. 
• BN MMI tử vong chủ yếu do thoát vị qua lều 
tiểu não hoặc qua lỗ chẩm trong tuần đầu 
khởi phát 
Hacke W, Schwab S (1996). Malignant middle cerebral artery terriory infarction: Clinical 
course and prognostic signs. Arch Neurol. Apr, 53(4) 309-15 
Chẩn đoán hình ảnh MCA 
CT scan sọ não không cản quang 
Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, et al (1999). Early clinical and radiological 
predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke; 30:287 
Tổn thương nhồi máu > 50% diện tích chi phối của động mạch não giữa 
Chụp DSA hoặc CLVT đa dãy 
Giúp xác định mạch bị tắc hoặc tuần hoàn bàng 
hệ của bán cầu não bị tổn thương 
Tan IY, Demchuk AM, Hopyan J, et al (2009). CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical 
and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct. AJNR Am J Neuroradiol; 30:525. 
Kim H, Jin ST, Kim YW, et al (2015). Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT 
angiography. J Clin Neurosci; 22:554. 
CHT sọ não xung khuếch tán 
Oppenheim C, Samson Y, Manaï R, et al (2000). Prediction of malignant middle cerebral 
artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke; 31:2175. 
Thể tích ổ nhồi máu trên CHT xung khuếch tán > 145 ml 
Điều trị 
Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094 
Hạ thân nhiệt ? 
Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094 
Điều trị 
• Điều trị kinh điển hoặc tích cực hạ 
ICP như an thần sâu, tăng thông khí, 
dùng Mannitol, muối ưu trương hay 
ngay cả hạ thân nhiệt cũng không 
làm giảm tỷ lệ tử vong 
Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094 
Khuyến cáo về điều trị phù não của 
ASA/AHA 
Khuyến cáo Mức độ khuyến 
cáo 
1. Mặc dù các biện pháp điều trị nội khoa tích 
cực đã được khuyến cáo đối với bệnh nhân tiến 
triển xấu đi do phù não ác tính sau nhồi máu 
não diện rộng, nhưng lợi ích của các biện pháp 
này vẫn chưa được khẳng định chắc chắn. 
Bậc IIb, mức độ 
bằng chứng C 
ASA/AHA (2014) Guideline for the Early Management of Patients with 
acute Ischemic Stroke 
• Mở nửa sọ trong nhồi máu não ác 
tính do tắc động mạch não giữa? 
Các nghiên cứu lâm sàng 
Figure 1. Survival rate at 12 months for the 3 individual randomized controlled trials (DECIMAL, DESTINY, 
HAMLET) and the pooled data on decompressive surgery for malignant MCA infarction. 
Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke. 2007;38:3084-3094 
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 
Figure 2. Distribution of the scores of modified Ranking scale (MRS) after 12 months for patients treated 
with or without decompressive surgery. 
Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke. 2007;38:3084-3094 
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 
S. Schwab, Steiner, Aschoff ( 1998). Early Hemicraniectomy in Patients With Complete Middle Cerebral Artery Infarction. 
Stroke; 29:1888-1893 
Nghiên cứu về tuổi 
Carolina, Maciel, Kevin (2015). Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression and Future 
Directions. Curr Atheroscler Rep 17: 40 
Tóm lại 
• Các nghiên cứu chỉ ra thời điểm mở nửa sọ 
sớm trước 48 giờ từ khi khởi phát ở nhóm 
bệnh nhân dưới 60 tuổi có kết quả tốt hơn. 
• Các nghiên cứu về thời điểm sớm hơn nữa 
trong 24 giờ từ khi khởi phát hoặc nhóm bệnh 
nhân trên 60 tuổi đang tiếp tục được nghiên 
cứu ( Nghiên Cứu DESTINY II) 
Carolina, Maciel, Kevin (2015). Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression 
and Future Directions. Curr Atheroscler Rep 17: 40 
Khuyến cáo về phẫu thuật mở nửa 
sọ của ASA/AHA 
Khuyến cáo Mức độ khuyến 
cáo 
1. Bệnh nhân bị Nhồi máu não nặng có nguy cơ cao bị biến 
chứng phù não và tăng áp lực nội sọ. Các biện pháp để giảm 
nguy cơ phù nề và theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu 
hiệu nặng lên của triệu chứng thần kinh trong vòng vài ngày đầu 
sau đột quỵ. Cần cân nhắc chuyển sớm các bệnh nhân có nguy cơ 
phù não ác tính đến các bệnh viện có chuyên gia phẫu thuật thần 
kinh 
Bậc I, mức độ bằng 
chứng A 
2. Phẫu thuật giảm áp đối với phù não ác tính ở bán cầu có hiệu 
quả và có khả năng cứu sống bệnh nhân. Tuổi bệnh nhân cao và 
sự đánh giá của bệnh nhân/gia đình đối với tình trạng tiến triển 
có thể đạt được sẽ ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật ( Mới 
bổ sung so với khuyến cáo cũ 2007) 
Bậc I, mức độ bằng 
chứng B 
ASA/AHA (2014) Guideline for the Early Management of Patients with 
acute Ischemic Stroke 
Cách thức phẫu thuật 
Cách thức phẫu thuật 
- Đường kính mở sọ nên bằng ít nhất 12cm. 
(Các phẫu thuật mở sọ hẹp hơn thường không đủ và có 
thể dẫn đến tắc tĩnh mạch tại khu vực rìa của đường 
mở xương, chảy máu và thoát vị não qua lỗ mở) 
- Một số tác giả phẫu thuật giảm áp bên trong bằng cách 
lấy đi phần nhu mô bị hoại tử như cắt thùy thái dương 
nhưng hiệu quả chưa được chứng minh. 
- Mở nửa sọ an toàn sau khi đã thực hiện tiêu sợi huyết 
đường tĩnh mạch, động mạch hoặc can thiệp lấy huyết 
khối 
Các biến chứng của mở nửa sọ 
• - Hội chứng lún vạt da 
• - Tụ dịch ngoài não 
• - Tụ máu ngoài màng cứng 
• - Tụ máu dưới màng cứng 
• - Nhiễm khuẩn não- màng não 
• - Hoại tử vạt da và cơ 
Dimitre Staykov, Rishi Gupta .Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction 
Stroke 2011: 42, 413-516. 
Cas lâm sàng 
BN được chỉ định phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp 
ngay sau đó tại khoa phẫu thuật thần kinh 
song song với điều trị hồi sức chống phù não 
như dùng dung dịch ưu trương, thở máy, an 
thần 
Cas lâm sàng 
Sau mổ bệnh nhân có cải thiện về ý thức, cuộc mổ thuận 
lợi, bn G 14 điểm 
Còn thất ngôn 
Không sốt 
BN được xuất viện về PHCN sau 1 tuần, dùng lại chống 
đông sau 10 tuần và được ghép lại mảnh sọ sau 3 
tháng 
Hiện tại bn có thể giao tiếp được với mọi người bằng các 
câu đơn giản, ngồi xe lăn, còn liệt ½ người P 
mRS 4 điểm 
Xin chân thành cảm ơn!