Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - Lê Tự Phương Thúy

iến chứng cơ học
- Gồm hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do thất. 
 - Cần chụp mạch vành khẩn, sau đó phẫu thuật mổ bắc cầu và sửa luôn các biến chứng cơ học
- Cần điều trị nội khoa tích cực để hỗ trợ: nitroprusside, vận mạch, bóng dội ngược động mạch chủ. 
6.3. NMCT thất phải
Lâm sàng: Xảy ra ở 1/3 NMCT cấp thành dưới. Lâm sàng biểu hiện bằng tam chứng: tụt huyết áp, phổi trong và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.
Chẩn đoán: ST chênh lên ở V1 và V4R. Siêu âm tim cho thấy dãn thất phải, giảm động thành dưới, giảm áp lực động mạch phổi và dãn tĩnh mạch trên gan. 
Điều trị gồm 4 nguyên tắc: duy trì tiền tải thất phải, giảm hậu tải thất phải, dùng thuốc tăng co bóp và tái tưới máu sớm bằng thuốc hay can thiệp mạch vành. 
Duy trì tiền tải thât phải: 
Tránh dùng thuốc nitrate, lợi tiểu. 
Truyền 0, 5-1 L nước muối đẳng trương để nâng HA. Nếu HA không lên được thì coi như thất bại. 
Chú ý phải duy trì được đồng bộ nhĩ-thất thì mới duy trì được tiền tải thất phải: vì 50% NMCT thất phải có blốc nhĩ thất và 1/3 có rung nhĩ kèm à đặt máy tạo nhịp 2 buồng khi blốc nhĩ thất, sốc điện khi rung nhĩ gây rối loạn huyết động
 Giảm hậu tải thất phải: 
 Thường gặp là có RLCN thất trái hay suy thất trái đi kèm
 Điều trị: thuốc tăng co bóp, nitroprusside, đặt bóng dội ngược ĐMC
 Dùng thuốc tăng co bóp
 Sau truyền 0, 5-1 L nước muối đẳng trương để nâng HA mà HA không lên được thì coi như thất bại à dùng thuốc tăng co bóp: Dobutamin được ưa chuộng nhất.
Tái tưới máu sớm: Làm giảm tỷ lệ tử vong từ 30/% còn 7%. Trong đó can thiệp mạch vành có hiệu quả nhất
6.4. Viêm màng ngoài tim cấp
Tần suất mới mắc của VMNT cấp sau NMCT cấp đã giảm đáng kể từ khi có điều trị tái tưới máu. Biểu hiện lâm sàng: đau ngực tái phát: đau nhói liên quan tư thế và hít thở kèm ST chênh lên trở lại. Có thể nghe được tiếng cọ màng tim. Cần phân biệt với NMCT tái phát. Nên làm thêm siêu âm tim để đánh giá tràn dịch màng tim. Nếu đau ngực kéo dài > 1 tuần kèm các triệu chứng toàn thân như mệt, sốt và có sư gia tăng các dấu ấn viêm thì nên nghĩ đến hội chứng Dressler. Điều trị: Aspirine. Paracetamol và colchicine có thể dùng thêm để giảm đau, kháng viêm. Không được dùng corticoid hay kháng viêm không steroid. Cần ngưng kháng đông nếu tràn dịch > 1 cm. 
6.5. Điều trị các biến chứng về điện học
6.5.1. Loạn nhịp thất
Cơ chế: Do TMCT đang tiếp diễn, rối loạn điện giải, rối loạn huyết động, vòng vào lại và tăng tự động tính.
Phòng ngừa: điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm toan, điều trị TMCT đang tiếp diễn (tái tưới máu), và điều trị tích cực tình trạng suy tim, choáng tim nếu có
Điều trị
Nhanh thất kèm rối loạn huyết động hay rung thất: sốc điện
Nhanh thất đơn dạng, kéo dài, kháng trị với sốc điện, rối loạn huyết động:
Amiodarone tĩnh mạch (chỉ định nhóm IIa)
Lidocaine, sotalol (chỉ định nhóm IIb)
Đặt máy catheter tạo nhịp tĩnh mạch cắt cơn nếu kháng trị với sốc điện hay tái phát thường xuyên dù đã điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
Chuỗi nhanh thất đơn dạng không kéo dài có triệu chứng: Amiodarone tĩnh mạch, sotalol hay ức chế beta hoặc không can thiệp gì cả
Nhanh thất đa dạng: 
Chích tĩnh mạch ức chế bêta, amiodarone (nếu QT không kéo dài) (chỉ định nhóm I) hay lidocaine (chỉ định nhóm IIb)
Nên xem xét chụp và can thiệp mạch vành khẩn
Điều chỉnh rối loạn điện giải, xem xét magné.
Tạo nhịp vượt tần số, isoproterenol. 
Ngoại tâm thu thất đơn hay đa dạng hay nhịp tự thất gia tốc: không can thiệp
6.5.2. Loạn nhịp trên thất
6.5.2.1. Rung nhĩ
- Kiểm soát tần số thất: Chích tĩnh mạch ức chế bêta hay ức chế canxi không dihydropyridine (diltiazem hay verapamil) khi không có suy tim, co thắt phế quản (riêng cho ức chế bêta), và blốc nhĩ thất. Digitalis tĩnh mạch hay amiodarone nếu giảm chức năng tâm thu thất trái nặng hay suy tim
- Chuyển nhịp: Amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát tần số thất và chuyển nhịp. Sốc điện chuyển nhịp khi có rối loạn huyết động nặng hay thiếu máu cục bộ nặng hay tần số thất không thể kiểm soát được bằng các thuốc. 
- Kháng đông trong rung nhĩ: heparin chuẩn hay heparin trọng lượng phân tử thấp
6.5.2.2. Nhịp xoang chậm kèm tụt huyết áp
- Atropine tĩnh mạch
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng với atropine
6.5.2.3. Blốc nhĩ thất độ II (Mobitz II), blốc nhĩ thất độ III
- Atropine tĩnh mạch
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng với atropine
TÓM TẮT BÀI
NMCT cấp ST chênh lên là một thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC). Cơ chế bệnh sinh chính NMCT cấp ST chênh lên là do huyết khối làm bít tắc hoàn động mạch vành thượng mạc. Việc chẩn đoán phải tiến hành nhanh chóng để không làm chậm trễ quá trình điều trị tái tưới máu. Về thời gian, có thể phân điều trị NMCT ra 2 giai đoạn, cấp và sau đó với lưu ý rằng thực sự 2 giai đoạn này tiếp nối với nhau. Các mục tiêu điều trị theo từng giai đoạn đã được mô tả ở trên.
TỪ KHÓA
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh lên, điều trị, tái tưới máu, tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành cấp cứu, mổ bắc cầu mạch vành
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Thuốc nào dưới đây nên cho bệnh nhân dùng ngay khi nghĩ đến NMCT cấp ST chênh lên, ngay cả tại nhà bn:
A. Aspirine
B. Apixaban
C. Bisoprolol
D. Ibuprofen.
2. Mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong vài giờ đầu NMCT cấp ST chênh lên:
A. Giảm đau
B. Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù phối cấp, rối loạn nhịp tim. 
C. Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bệnh nhân có chỉ định 
D. Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành. 
3. Tình huống nào dưới đây nên cho bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên thở oxy:
A. SpO2 = 96%
B. SpO2 = 94%
C. SpO2 = 92%
D. SpO2 = 87%
4. Thuốc nào dùng để giảm đau ngực cho bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên:
A. Aspirine
B. Ibuprofene
C. Morphine
D. Paracetamol
5. Thuốc nào dưới đây nên dùng sớm để giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên (nếu không có chống chỉ định):
A. Atenolol
B. Amlodipine
C. Diltiazem
D. Verapamil
Đáp án:
Câu 1: A. Aspirrine nên dùng trên mọi bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp. Apixaban và bisoprolol chưa có nghiên cứu trên bệnh nhân bị NMCT cấp. Không nên dùng NSAID trong giai đoạn cấp NMCT.
Câu 2: C. Tái tưới máu sớm là điều trị quan trọng nhất.
Câu 3: D. Chỉ cho thở oxy khi SpO2 < 90%
Câu 4: C. Morphine là thuốc giảm đau chính trên bệnh nhân bị NMCT cấp
Câu 5: A. Atenolol đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu ngoài nước
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice, G., Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular, S., Endorsed by the American Academy of Family, P., Writing Group to Review New, E., Update the Acc/Aha Guidelines for the Management of Patients With St-Elevation Myocardial Infarction, W. o. B. o. t. W. C., Antman, E. M., et al. (2008), "2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction". J. Am. Coll. Cardiol., 51 (2), pp. 210-247.
Anderson, J. L., Adams, C. D., Antman, E. M., Bridges, C. R., Califf, R. M., Casey, D. E., Jr., et al. (2007), "ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine". J. Am. Coll. Cardiol., 50 (7), pp. e1-157.
Antman EM, Loscalzo J. (2012). “ST Elevation Myocardial Infarction”. Harrison's principles of internal medicine / editors. McGraw-Hill Medical, New York, 18th edition.
Antman EM, Morrow DA. (2012). “ST Elevation Myocardial Infarction”. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Saunders/Elsevier, Philadelphia, 9th edition. 
Goodman, S. G., Menon, V., Cannon, C. P., Steg, G., Ohman, E. M., Harrington, R. A. (2008), "Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)". Chest, 133 (6_suppl), pp .708S-775.
Kushner, F. G., Hand, M., Smith, S. C., Jr., King, S. B., III, Anderson, J. L., Antman, E. M., et al. (2009), "2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J. Am. Coll. Cardiol., 54 (23), pp. 2205-2241.
O’Gara Patrick T et al. (2013). “ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction”. Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013. Pp. e78-140. 
Hass EE, Yang EH, Gersh BJ, and O’Rourke RA. (2011). “ST Elevation Myocardial Infarction”. Hurst’s The Heart /editors, Fuster et al. McGraw-Hill Medical, New York, 13th edition
Reeder GS, Kennedy HL (2013). “Treament of an acute myocardial infarction”. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 
Wijns M, W., Kolh, P., Danchin, N., Di Mario, C., et al. (2010), "Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)". Eur. Heart J., 31 (20), pp. 2501-2555.